Главная тайна государства
Знаете, какой один из самых важных статистических показателей в любом государстве? Не территория, не ресурсы и не баррели добытой нефти. И даже не сколько детей родилось всего — в последнем скорее заслуга зачавших их родителей. А сколько новорожденных выжило в родах и дожило до года. То есть уровень младенческой смертности. Проценты младенческой смертности — это стратегическая величина. Это и большая политика, и престиж любого государства. Это показатель уровня жизни, развития здравоохранения, наконец, отношения к людям. Нам, жителям XXI века, дорог ведь каждый маленький человечек, пришедший на эту землю, разве не так?
Отчетам мешают только недоношенные младенцы, которые скончались после первого своего вздоха. Если бы они умерли еще в утробе матери, все было бы гораздо проще. Но они все-таки успели родиться и умереть. Для наших чиновников это самое страшное. Потому что за это ругают и наказывают. За плохую статистику. Чья же вина в том, что этих детей не удалось спасти?
Шесть лет назад наш тогдашний министр здравоохранения Вероника Скворцова перед всей страной докладывала Путину об успехах в борьбе с младенческой смертностью. Оказалось, что умирает 5,9 человека на каждую тысячу родившихся.
«Лучше, чем в Еврозоне?» — переспросил Путин.
«Да, лучше, чем в Еврозоне, там 6,5–6,6», — подтвердила Скворцова. Добавив, что и лучше, чем в США.
А в 2020 году Россия вообще поставила исторический рекорд по числу младенческой смертности: всего 4,5 смерти на 1000 рождений.
Эти цифры воспринимаются как огромное достижение, а при этом уже вовсю разгорелся скандал с делом Сушкевич—Белой. И возникает резонный вопрос, неужели отличная статистика подчас достигается не сколько за счет спасения новорожденных, а совсем наоборот. И не только в России.
«Простит нас Бог»
В 2021 году в Казахстане судили врачей, положивших в морозилку живого младенца, чтобы не исправлять ошибочные данные в компьютере о том, что он якобы родился мертвым.
Осенью 2019 года в Атырауском областном роддоме Республики Казахстан по халатности живорожденный ребенок был оформлен мертворожденным, о чем внесли сведения в цифровую систему.
Малыш и вправду не подавал признаков жизни, но приехавшая из морга бригада отказалась его забирать, потому что тот шевелился, однако переоформление документов грозило нагоняями и выговорами персоналу, поэтому ребенка просто… положили в холодильник. Да, вот так все просто… И проблема разрешилась сама собой.
Все могло бы сойти с рук, если бы не расследование другого преступления — о даче взятки в отношении руководства родильного учреждения; телефонные разговоры прослушивались, и правда о замороженном новорожденном выплыла.
Несчастный малыш еще дышал, когда врачи советовались между собой, решая его дальнейшую участь. Положить в воду или в холодильник. Исходя из материалов уголовного дела — спорили только о том, что если положить в воду, то экспертиза может показать присутствие жидкости в легких, что докажет утопление, поэтому решили поместить на мороз.
«Да простит нас Бог», — слышно на телефонной записи, которую представили в суде и опубликовали в СМИ.
«Они прекрасно осознавали, о чем идет речь», — прокомментировал следователь поведение фигурантов журналистам.
Медиков обвинили в убийстве с особой жестокостью, совершенной группой лиц по предварительному сговору, с целью скрыть другое преступление. В начале 2021 года все обвиняемые были осуждены на сроки лишения свободы от 15 до 18 лет.
В нашей стране и до процесса Сушкевич—Белой тоже разгорались разной степени масштабности скандалы по поводу подозрительных смертей младенцев, возбуждались уголовные дела, проходили судебные процессы. Однако на федеральный уровень проблему не выносили. Пока не споткнулись о «калининградское дело».
Ростов-на-Дону. Курск. Хакасия. Получается, это… система?
«Отличный доктор с прекрасным чувством юмора» — вот отзыв об акушере-гинекологе Т. из Хакасии.
Будущие мамочки мечтают попасть к нему. У него отличный послужной список, сотни принятых младенцев. И мало кто помнит о судебном процессе, проходившем в Верховном суде республики девять лет назад. В 2013 году Т. обвинили в убийстве новорожденного и в избавлении от трупа.
18-летняя девушка носила под сердцем двойню. Жалоб на здоровье от будущей мамы не поступало. Однако неожиданно женщине пришлось неотложно провести операцию кесарева сечения. Один из новорожденных — мальчик — появился на свет с серьезными проблемами по здоровью, которые, как посчитали, были несовместимы с жизнью. Второй ребенок — девочка — оказался абсолютно здоровым. Новорожденную запеленали и унесли в детскую комнату. Ее брат остался в родовой палате. В этот момент заведующий отделением и сделал роковой телефонный звонок, который лег в основу уголовного дела: «Принес я его, короче, а он еще живой. Прикинь? Говорю: тащи ведро. Ну, я его утопил, в коробку сложил и понес в кочегарку», — рассказал собеседнику врач Т. Эта запись до сих пор выложена в Интернете.
Было возбуждено уголовное дело. Следствие настаивало на том, что какое-то время мальчик жил, что он был умышленно лишен жизни. Защита упирала на то, что медик действовал по внутриведомственным инструкциям, он и обязан был обмыть и «уничтожить биологический материал». А сам ребенок умер еще в утробе матери, до рождения. Поэтому ничьей вины здесь нет. Что касается жуткого разговора по телефону, то это была… шутка.
Конечно, оставались резонные сомнения. Зачем врач обмывал мертвого ребенка тайком в подсобке, да еще в ведре? Неужели это были его прямые обязанности? А на что санитарка тогда? Почему лично кремировал и так быстро? Однако сомнения к делу не пришьешь.
30 июня 2013 года Верховным судом Хакасии гинеколог был полностью оправдан и продолжил свою карьеру.
Смерть дороже, чем жизнь
О процентах снижения младенческой смертности министры здравоохранения цивилизованных стран лично докладывают своим президентам. В Великобритании проблему курирует непосредственно королевская семья.
В топы самых безопасных с точки зрения деторождения стран с самой низкой смертностью новорожденных, согласно отчету ЮНИСЕФ, входят Норвегия, Италия, Белоруссия, Польша, Финляндия, Израиль, Арабские Эмираты. В лидирующей в этом отношении Чехии это число сегодня составляет всего 2,2 умершего на тысячу родившихся живыми.
В России в 2000 году из тысячи новорожденных умирали 16,6 человека. Да, громадная цифра, хотя в СССР она была в несколько раз выше. Но все «нулевые» и «десятые» этот показатель стремительно снижался. Так, в 2014 году он составлял 7,4 на тысячу родившихся; 8,2 — в 2013 году, а за первые 10 месяцев 2016 года младенческая смертность в России достигла, как заявила Путину Вероника Скворцова, 5,9 умершего на 1000 новорожденных.
Чиновники принимали поздравления. Разумеется, все это было отнесено к успехам программы массового строительства высокотехнологичных перинатальных центров по всей стране.
До 2016 года этот проект предусматривал открытие 32 перинатальных центров в 30 регионах РФ. Общий объем финансирования без учета инвестиций региональных бюджетов составлял десятки миллиардов рублей. Центры пафосно распахнули двери. И тут же результаты по процентам снижения младенческой смертности потребовали с губернаторов. Деньги-то на строительство уплочены — давайте рекорды.
А те потребовали показатели со своих главных врачей. Главврачи — с подчиненных. И так по нисходящей. До самого последнего акушера. Везде надо было рапортовать, что младенческая смертность в России стремится к нулю. А как, если одновременно началась оптимизация остальной системы родовспоможения? И обычные роддома на местах повсеместно стали закрываться.
В 2015 году были опубликованы результаты мониторинга в 72 субъектах РФ. В рамках оптимизации здравоохранения в 2014–2015 гг. в регионах было закрыто 25 роддомов, 16 родильных отделений в больницах, сокращено в общей сложности 1756 акушерских коек. Количество родильных коек исчезало так стремительно, что в 2015-м приблизилось к уровню 1945 года…
Эксперты указывают, что сокращения роддомов снижают доступность помощи беременным и роженицам. Например, в некоторых районах Сибири и Урала расстояние до акушерских пунктов достигало иногда нескольких сот километров. Можно себе представить, насколько «просто» их преодолеть по бездорожью да со схватками.
Роддомов лишались не только глухие деревни, но и районные центры, и даже небольшие уездные города. Так, я, например, родилась в городке с населением в 20 тысяч человек. Роддому в нем было больше 100 лет. Его открыли для рабочих завода чуть ли еще не до революции 1917 года — добротное кирпичное одноэтажное здание, настолько крепкое, что выдержит даже бомбежку. А сейчас часть этого бывшего роддома отдали под ресторан, а рожениц тащат в областной центр за 15 километров, молясь про себя, чтобы по дороге не родили. Так неужели очередной ресторан людям нужен больше, чем роддом?
Эксперты сразу предупреждали, что непродуманное сокращение акушерских коек в регионах негативно отразится на показателях младенческой и материнской смертности. Что в оставшихся лечебных учреждениях будет наплыв рожениц, медикам придется применять к ним поточный подход, использовать методы искусственного стимулирования родов, что повысит риск их неблагополучного протекания. Но в общем-то никому до этих предостережений дела особо не было.
Не любого ребенка можно выходить. Дело не в желании, а в возможностях, которые есть для этого, в медицинском оборудовании и в цене за то, чтобы его спасти. Спасти недоношенного ребенка весом свыше 500, но меньше 1000 граммов в Москве или Санкт-Петербурге — это одно. А в условной глубинной деревне — совершенно другое. Чудес не бывает.
А если при этом ужесточаются и приближаются к общемировым критерии спасения, если спасать по новым нормам требуется ребенка уже от 500 граммов и после 22-й недели беременности, как обязали у нас после 2012 года, то бригаде «скорой помощи» гораздо проще и безопаснее и вовсе не повезти такую роженицу в крупный город, чем объясняться потом с начальством.
План по живым и по мертвым
Скандал грянул в Ростовской области. Бывший главный акушер-гинеколог Ростовской области профессор Ирина Буштырева дала интервью, что в 2017–2018 годах ее коллег вынуждали не отправлять в крупные города рожениц из сельской местности с угрозой преждевременных родов, а если что — оставлять тех в районных больницах, а потом оформлять умерших как мертворожденных. И что подобные фальсификации были неоднократно. С ее слов, такие дети объявлялись поздними выкидышами. Все прокатывало. Тем более что многие будущие мамы в деревнях до последнего не становились на учет, так как ездить на прием к врачам было слишком долго и дорого.
В итоге, по данным СМИ, в Ростовской области, которая до этого имела одни из худших по стране показателей по детской смертности, резко улучшилась статистика.
Росздравнадзор проводил тщательную проверку качества оказания медпомощи беременным женщинам и детям в Ростовской области, где сообщалось о нарушениях в 2017–2018 годах ради улучшения показателей. Об этом сообщила пресс-служба ведомства. Результаты проверки были перенаправлены в Следственный комитет. Прокуратура дала ответ, что нарушений не выявлено. Впрочем, главный объект обвинений, с именем которой и связывали эти распоряжения, местный министр здравоохранения Татьяна Быковская, скоро лишилась своей должности и стала фигурантом уголовного дела.
Иван Давыдов — врач-уролог и известный блогер. Он на конкретных примерах проанализировал причины падения показателей детской смертности. И пришел к выводу, что добиться этого можно, скажем, фальсифицируя данные о сроках беременности или занижая вес плода. Меньше 22 недель — можно не спасать. Меньше 500 граммов — тоже. И хотя раньше эти пороговые критерии были другими, на примере 2000 года можно проанализировать, как это происходило. Тогда в России родилось 18 111 детей весом от 500 граммов до одного килограмма. (Из них 14 743 записаны рожденными мертвыми.) От 1000 до 1500 граммов — 7686 детей. От 1500 до 2000 граммов —19 163 ребенка. «Обратите внимание на провал во втором пункте. На мой взгляд, он не случаен, — говорит Иван Давыдов. — Дело в том, что новорожденных, считавшихся неперспективными по выживаемости, относили в более низкую категорию по массе. Чтобы в случае чего их можно было вообще не учитывать».
За это исследование Ивану Давыдову сильно досталось от его коллег. Защитников Белой и Сушкевич. Мол, как смеет он, непрофильный специалист, высказывать свою точку зрения? А как же коллегиальная солидарность? Однако сам Давыдов уверен, что он как раз и защищает коллег, так как по своей собственной воле они заниматься таким вряд ли стали бы. С них ведь тоже требуют гнать план. План по живым и мертвым младенцам.
Но так не должно быть. Это неправильно — делать из врачей убийц ради красивых рапортов. И поэтому надо срочно что-то менять в самой основе этой системы.
«Сейчас единственный выход для врача, чтобы не быть ко всему этому причастным, — взять и уволиться. Хотя не исключено, что за долгие годы работы сознание могло и деформироваться, и как-то для себя все происходящее врачи уже способны оправдать», — считает Иван Давыдов.
Порвать за статистику
В 2018 году в Калужской области завершился суд над известным акушером-гинекологом и заслуженным врачом РФ Александром Ругиным, а также двумя его коллегами. Всех троих обвиняли в убийстве глубоко недоношенного младенца на 24-й неделе беременности. По мнению государственного обвинителя, врачи не оказали тому необходимой медицинской помощи и поэтому малыш умер. Рядовые медики сделали это, по версии следователей, согласно рекомендации Ругина, которому позвонили. Номер прослушивался правоохранителями.
«Бумага — она не краснеет. Либо его делать мертворожденным. То есть сразу унести и сказать, что родился мертвым. Потому что, если вы дадите младенческую смертность, вас просто порвут.
Только дышать ему не надо, мягко говоря…» — советует доктор.
«Мы не дышали. Он сам дыхательное движение делал», — оправдывается его собеседница.
Следствие и суд длились больше двух лет. Александру Ругину вменяли подстрекательство и пособничество в убийстве. Государственный обвинитель настаивал, что имело место четкое указание на бездействие в оказании помощи новорожденному ребенку. Версия защиты — под фразой «дышать ему не надо» надо понимать, что просто не следует пытаться делать ребенку искусственное дыхание. Так как оно в той ситуации могло навредить.
Мотив, что к совершению данного преступления могло подтолкнуть желание избежать ухудшения показателей младенческой смертности, которые в 2015 году в их регионе были и без того высокими, судом был сочтен недостаточным.
Свидетели показали, что никакой личной заинтересованности в улучшении показателей младенческой смертности у Ругина не было. А то, что он говорил об этом по телефону, не является уголовно наказуемым деянием. Поэтому доктора тоже оправдали.
Собственно, Элина Сушкевич и Елена Белая уникальны в том, что именно на этой истории система оправданий и утверждений, что ничего не происходит, что все нормально, дала осечку. И обе получили реальные сроки.
Не спасти любой ценой
Несмотря на то что приговор вынесен, окончательная точка в деле Сушкевич — Белой не поставлена, приговор еще не вступил в силу и обжалован врачами. Наше общество, как и по многим другим вопросам, раскалено добела.
Врача действительно нельзя судить за смерть пациента, когда врач сделал все от него зависящее для того, чтобы пациент жил. Но как быть, если врач сделал так, чтобы пациент не жил? Как к этому относиться? Уж точно не как к смягчающему обстоятельству. Безнаказанность порождает следующее преступление.
«Конкретное дело — это дело не просто о смерти, а дело об убийстве. Отказ видеть нравственную и правовую разницу между ситуациями, когда ребенок умер вопреки всем стараниям врача и когда ребенок был сознательно убит врачом, демонстрирует не только правовой нигилизм, но и отказ части врачебного сообщества от медицинской этики как таковой», — считает председатель Патриаршей комиссии по вопросам семьи, защиты материнства и детства иерей Федор Лукьянов.
Грош цена показателям младенческой смертности, которые уменьшаются год от года, если мы не знаем, почему это на самом деле происходит. Это поняли и в Кремле. Именно поэтому из оценок критериев эффективности деятельности губернаторов недавно был убран такой пункт, как уровень младенческой смертности.
Дело Белой и Сушкевич ставит вопрос еще и об адекватности оценки эффективности деятельности родильных домов, а именно — об адекватности использования критерия младенческой смертности конкретно для оценки их работы.
И еще. Насколько вообще критерий смертности сам по себе отражает эффективность работы того или иного врача или медицинского учреждения? Общеизвестны случаи, когда больницы отказываются принимать умирающих и кареты «скорой помощи» мечутся в поиске места, где человеку окажут помощь, теряя драгоценное время. Мы знаем, с каким облегчением больничные смены передают друг другу пациентов в критическом состоянии. «Лишь бы не у нас». Когда люди погибают прямо под дверями приемного отделения — потому что их не хотят оформлять, дабы не ухудшать статистику.
Но не становится ли в таком случае статистика кровавым идолом, в жертву которому приносятся самые слабые и беззащитные?