Как следует из приказа, эксперты могут быть подвергнуты процедуре исключения из реестра. Если в Фонд медицинского страхования поступит две претензии к качеству работы эксперта, в том числе в случае предоставления «результатов экспертизы качества медицинской помощи с недостоверными данными (в том числе вследствие опечаток и ошибок), которые повлекли применение к медицинской организации финансовых санкций в размере более десяти процентов тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и (или) более пятидесяти процентов среднего подушевого норматива финансирования медицинской помощи на прикрепленное (обслуживаемое) население за соответствующий период», эксперту придется до конца дней своих распрощаться с возможностью осуществления такой работы.
Тем временем представители Минздрава уже заявили о том, что новый приказ сделает процедуру исключения специалистов из реестра «более прозрачной», и никакого произвола в этом плане не случится. Как рассказал замминистра здравоохранения Евгений Камкин, «процедура исключения эксперта из реестра стала значительнее прозрачнее и исключает субъективный подход. В частности, устанавливается, что такая мера применяется лишь в случае поступления в ФОМС обоснованных претензий, поданных по установленной порядком форме и при наличии установленных в нем условий». Он подчеркнул, что предыдущий порядок ведения реестра экспертов предусматривал «применение санкций к специалисту» после однократного обращения от регионального Минздрава, Росздравнадзора, профессиональной медицинской ассоциации или страховой медорганизации. При этом решение об исключении эксперта из реестра принималось единолично директором территориального фонда ОМС или его заместителем, подчеркнул Камкин. По его мнению, нормы нового порядка ведения реестра экспертов ЭКМП повысят независимость экспертизы. Ужесточение требований к экспертам медпомощи за высокие штрафы для ЛПУ в Минздраве пока не прокомментировали.
Глава Лиги пациентов Александр Саверский подчеркивает, что проект постановления касается только медицинских учреждений, работающих по программе ОМС: «Например, на частные клиники, не работающие в рамках ОМС, это никак не распространяется. Что касается осуществления контроля качества медпомощи и соответствия ее стандартам в рамках полиса ОМС, то я считаю, что эти полномочия должны быть только у Росздравнадзора. Сегодня же экспертизу могут проводить и Росздравнадзор, и страховые медорганизации — то есть фактически у нас «судят» за одно нарушение дважды. Кроме того, страховые компании находятся в центре конфликта интересов: с одной стороны, они должны контролировать объемы медпомощи, не допуская их превышения, что может сказаться на качестве оказанной помощи, с другой — контролировать это самое качество. А ведь хорошее качество стоит дорого. И вот пациент обращается в СМО за экспертизой, а там решают, что выгодно ли им устанавливать плохое качество, если были превышены объемы? В результате новый приказ лишь закрепит полномочия экспертов СМО».
Но не все так гладко. О потенциальных опасностях нового приказа «МК» рассказал член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, эксперт качества медицинской помощи Алексей Старченко:
— Это единственный и беспрецедентный случай нормативного акта, по которому гражданина могут лишить права на трудовую деятельность пожизненно за два нарушения, — говорит он. — Таких аналогов не существует нигде. Судьи в РФ не отстраняются от работы вообще никак, тем более пожизненно, если два их решения отменены вышестоящей судебной инстанцией. Прокурор не лишается работы, если два его представления не получили обвинительного приговора. Следователь СК не выгоняется с работы, если два дела, которые он вел, закрыты судом за отсутствием состава преступления или его «подопечные» оправданы. Судмедэксперт не выгоняется с работы, если два его заключения опровергнуты судом и назначена повторная экспертиза. Врач, осужденный по статье «Причинение смерти по неосторожности», лишается возможности работы на период не более трех лет. Получается, за два нарушения, которые, естественно, могут быть в работе эксперта (а в проекте приказа указаны даже ошибки или опечатки), можно будет лишить его статуса пожизненно. Совершенно очевидно, что независимых экспертов хотят подчинить. Кто сможет выгонять их с работы в соответствии с проектом приказа? Это организации, которые находятся в конфликте интересов с экспертной деятельностью: медучреждения, фонд ОМС, профессиональная медицинская ассоциация, которая защищает врачей. Они заинтересованы в том, чтобы выводы эксперта не затрагивали их интересов. Еще один момент — отменяется заключение эксперта... таким же экспертом. Нет понятия «более умный», «более квалифицированный», «более опытный». То есть такой же точно эксперт может безапелляционно написать: мой коллега не прав. Хотя по закону оба равноправны.
Впрочем, не стоит сгущать краски. Права эксперта можно восстановить в суде. Эксперт имеет право обратиться в суд с требованием о признании решения ФОМС об исключении его из реестра незаконным в порядке, предусмотренном Кодексом административного судопроизводства РФ.
При этом Старченко говорит, что российским законодательством в принципе не предусмотрено понятие «исключение из реестра» — есть только «включение» и «выбытие» (в последнем случае: если не подтвердил сертификат, умер или сам отказался). «Более того: закон вообще не предусматривает прав и обязанностей экспертов, и этот приказ закладывает ограничение трудовых прав граждан, гарантированных Конституцией. Таким образом, у нас создаются условия, что никакой независимой экспертизы качества медицинской помощи не будет. А еще — вводится индульгенция: если эксперт выпишет маленький штраф, его не исключат. И да — я тот самый эксперт, на шее которого сегодня повисла петля».
Кстати, эксперты, занимающиеся оценкой качества оказанной медпомощи, уже сегодня начали сталкиваться с проблемами в работе. По данным Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе, 90% выявленных экспертами страховых медицинских организаций дефектов качества медпомощи либо вообще отменяется территориальными фондами ОМС, либо пересматриваются в сторону значительного уменьшения тяжести нанесенного здоровью ущерба. Экспертное сообщество подозревает, что это делается намеренно, в соответствии с полученным указанием свыше, например, от глав регионов. Денег на расшатанное пандемией здравоохранение все меньше, и если пациенты будут получать компенсации за некачественно оказанную помощь, многие медучреждения не смогут сводить концы с концами. Поэтому, по всей видимости, на места поступают установки: штрафы к медучреждениям минимизировать, дефекты — скрывать, гражданам — ничего не возмещать.
Ну а приказ в случае его принятия может лишь усугубить ситуацию: эксперты, оказавшись под угрозой исключения из реестра, будут вынуждены занижать тяжесть выявляемых дефектов качества медпомощи, а медорганизации получат индульгенцию лечить людей спустя рукава. Есть основания полагать, что с принятием приказа получить качественную медицинскую помощь станет значительно сложнее.