– Нередко ко мне на прием приходят пациенты, долго страдающие от боли в конечности, причина которой по факту обнаруживается совсем в другом месте, - говорит Артур Глумаков. - Например, боль в голеностопе – одна из частых причин обращения к травматологу-ортопеду среди людей преклонного возраста. Но чтобы понять, что за ней стоит, нужно очень тщательно собрать анамнез пациента.
Физически активный мужчина 65 лет обратился ко мне с жалобами на боли в голеностопе. Пришел он самостоятельно, без сопровождения, никаких вспомогательных средств для передвижения не использовал.
С его слов, боли беспокоили его года два. Обычно они возникали при ходьбе, нагрузке, особенно при подъемах и спусках (даже небольших) и при изменении поверхности. Не то что бы эта боль мешала ему жить: нет, она была умеренной, и он к ней уже привык. Однако в последнее время она стала почти постоянной: если раньше нога беспокоила его периодически, то тут он понял, что боль не отпускает и становится более интенсивной.
При осмотре я обнаружил незначительную припухлость в области сустава, особенно вокруг лодыжек – такое часто наблюдается у пациентов в возрасте, в первую очередь при наличии венозной недостаточности. Яркой болезненности сустава я не отметил, эта припухлость была больше связана с застоем венозной крови.
Следующим шагом при осмотре голеностопа обязательно должна быть оценка силы мышц. Для этого я прошу пациента сгибать и разгибать ногу, а также смотрю, как работают мышцы при сопротивлении (например, я прошу потянуть пациента носок, а сам двигаю ногу по противофазе). Когда у этого пациента я сравнивал левую и правую ноги, отметил выраженную слабость мышц в беспокоящей его стопе. И хотя в связочном аппарате вокруг голеностопного сустава была небольшая болезненность, гораздо больший интерес представляла слабость мышц.
При осмотре пациент вспомнил, что у него возникали небольшие подвороты – в основном в «скользкие» сезоны, которые говорили о нестабильности сустава. Любые передвижения по гололеду могли привести к тому, что он подворачивал ногу. И это происходило не раз, не два, а постоянно. Он стал думать, что именно из-за этого у него возникали хронические боли.
И вот когда я узнал о слабости стопы, я поинтересовался, как у него обстоят дела с поясничным отделом. Выяснилось, что он уже неоднократно обращался к неврологу с болями в поясничном отделе. Ему выполнялось МРТ, которое показало, что на уровне пятого поясничного и первого крестцового позвонка была грыжа дисков. Какое-то время назад она его беспокоила, давая боли в пояснице, поэтому он проходил лечение: ему назначали массаж, физиотерапию. Лечение дало эффект, боли перестали беспокоить, и он об этой грыже благополучно забыл. Мужчина этот спортивный, поддерживает форму, занимается, регулярно делает гимнастику.
Однако меня это очень заинтересовало: ведь именно этот сегмент позвоночника отвечает за стопу. Я попросил пациента переделать МРТ и принести ранние снимки, чтобы посмотреть в динамике состояние межпозвоночного диска. После обследования он пришел повторно: МРТ показала, что есть давление на нервные окончания в области той пары нервных корешков, которые отвечают за стопу. Это означало, что слабость в стопе была обусловлена изменениями в поясничном отделе позвоночника. У пациента имелось длительное сдавливание нервов, оно было не сильно выражено, он не отмечал резкой боли. Однако это сдавливание оказывало влияние на двигательную активность мышц в стопе. И в целом вся нынешняя ситуация со стопой была вызвана нарушением иннервации в той области позвоночника, которая влияет на голеностоп.
Почему же, если причина была в спине, сама спина не болела? Это бывает довольно часто. Дегенеративные изменения позвоночника у пациентов могут быть в разной форме. Есть нервные клетки, которые отвечают за двигательную активность, а есть те, что отвечают за чувствительность конкретной области. Например, межпозвоночный диск между первым и вторым позвонком поясничного отдела отвечает за область таза; между вторым и третьим – за область таз-бедро; третьим и четвертым – за область до колена; четвертым и пятым – за всю голень, а между пятым поясничным и первым крестцовым – как раз за стопу. Они отвечают и за чувствительность, и за двигательную активность в «подведомственных» им местах. Эти места и сигналят о том, что происходят неполадки с позвоночником.
Поэтому часто пациенты обращаются с болями в голеностопе, даже не имея болевых ощущений в пояснице. Поясница их может как не беспокоить в принципе, так и беспокоить несильно (как правило, они привыкают к незначительным болям в ней). Не обязательно, что у них есть грыжа диска, а если она и есть, она не всегда дает боль.
Грыжа может выходить в разные места. Чаще всего она выходит в сторону спинно-мозгового канала и не сдавливает нервные окончания, то есть не дает болевых ощущений. Если она выходит вбок, появляется болезненность и нарушения чувствительности; если в сторону живота – может не давать никакой боли; если вверх или вниз в тела позвонков, то тоже будет безболезненной. А вот выход грыжевого выпячивания сзади и сзади вбок может давать болевые ощущения в пояснице по ногам, а спустя какое-то время появляется нарушение чувствительности в зонах, за которые отвечает та или иная область позвоночника.
В случае с нашим пациентом – в области голеностопа. Из-за длительного сдавливания части нервных окончаний в пояснице произошло нарушение работы мышц стопы – отсюда нестабильность сустава и частые подвороты стопы. По факту проблема была не с голеностопом, который страдал из-за неправильного проведения нервных импульсов. Поэтому на нем и не было отеков (при истинной травме голеностопа всегда есть ограничения движения, отеки и резкая болезненность при пальпации).
Правильно установив причину боли, я смог назначить эффективное лечение, главной целью которого стало максимальное восстановление проводимости нервов в области позвоночника. Это достигается несколькими способами. Если сдавливание свежее (не больше месяца), мы «освобождаем» нервы с помощью противоотечной терапии, медикаментозных капельниц, противовоспалительных препаратов. Одновременно необходима разгрузка поясницы корсетом и укрепление мышц спины ЛФК. При своевременном обращении все лечение проходит на поясничном отделе.
Однако в нашем случае проблема была несвежая. Так что после противоотечной и противовоспалительной терапии пациенту требовалась проработка мышц вокруг поясничного отдела (с помощью мануальной терапии), а затем электростимуляция мышц в ходьбе с помощью специального аппарата. Восстановить нервную проводимость при хроническом процессе можно только за счет большого количества мышечных сокращений за короткий промежуток времени. Так, если мышцы сокращаются 40–45 тысяч раз в течение двух недель, срабатывает мышечная память и проведение нервного импульса восстанавливается. Пациент должен проходить такие процедуры 4–5 раз в неделю на специальном аппарате. И с нашим пациентом мы достигли успеха.
В нашем следующем материале мы поговорим о том, какие неожиданные проблемы могут возникнуть в области поясницы и бедра.
Вопросы врачу ортопеду, а также врачам других специальностей вы всегда можете задать, написав нам в редакцию или на электронную почту info@mk.ru.