Сегодня выделено огромное количество факторов риска тяжелого течения COVID-19: возраст, ожирение, артериальная гипертония, сахарный диабет второго типа, хронические заболевания. Предполагается, что тяжелое течение коронавирусной инфекции может быть обусловлено полиморфизмами в рецепторах ACE2 и TMPRSS2, различиями в системе групп крови, другими генетическими факторами. Значение могут иметь и факторы окружающей среды (например, загрязнение воздуха), и интенсивность вирусной нагрузки.
Но жизнь преподносит сюрпризы.
"78-летнюю свекровь, которая заразилась коронавирусом, мы провожали в больницу, как в последний путь. У нее столько болячек, что мы удивлялись, как до сих пор жива. А она уже на третий день прыгала и скакала", – рассказывает 35-летняя медсестра Мария из Москвы. Зато сама Мария вспоминает COVID-19, как страшный сон: "Даже не знаю, как выжила. Хотя у меня нет ни одного фактора риска – ни хронических болезней, ни ожирения. Веду здоровый образ жизни. Чертова болезнь!"
Авторы публикации в ACP Journals поставили цель - понять, почему некоторые инфицированные люди страдают тяжело, а другие - бессимптомно или легко, изучив опыт двух пациентов с COVID-19. Они имели сходные профили здоровья, жили в одинаковых условиях, вели почти одинаковый образ жизни. Однако болезнь у них пошла по принципиально разным сценариям.
Итак, два однояйцевых близнеца 60 лет, живущих в одном доме, работающих в одной фирме по ремонту автомобилей, одновременно заразились, вероятно, от одного клиента (история контактов показала, что оба тесно контактировали с зараженным, который находился без средств индивидуальной защиты). Одновременно почувствовали первые симптомы (лихорадка, заложенность носа, усталость, кашель) и были доставлены в одну клинику, где их лечили одни и те же врачи.
Ни у одного близнеца в анамнезе не было хронических заболеваний и факторов риска сердечно-сосудистой системы. Оба поступили в больницу с легкой пневмонией, по поводу чего они получали одинаковое лечение. Один из близнецов через несколько дней поправился и был выписан без осложнений. Состояние второго ухудшалось, он был переведён в интенсивную терапию, подключён к ИВЛ и балансировал на грани жизни и смерти в течение 17 дней. У него развился септический шок от анаэробной бактериальной инфекции. После госпитализации восстановление шло медленно, но все же он выздоровел. Эта уникальная история стала поводом для появления любопытных теорий влияния SARS-CoV-2 на организм.
Доктор Морган Бирабахаран из Отделения инфекционных заболеваний Департамента Медицины Университета Калифорнии отмечает, что история близнецов дает беспрецедентный взгляд на механизмы, лежащие в основе риска тяжелой формы COVID-19. По его мнению, главная причина может быть в Т-клеточном иммунитете: "На ранних стадиях пандемии у 20-50% зараженных были обнаружены Т-клеточные реакции, которые говорили о том, что ранее они встречались с другими коронавирусами, в том числе сезонными. Появилась гипотеза - Т-клеточная память после предшествующей коронавирусной инфекции может обеспечить частичную защиту от SARS-CoV-2.
Установлено, что такие пациенты реже попадают в отделения интенсивной терапии по сравнению с теми, у кого Т-клеточной памяти нет, и у них более высокие показатели выживаемости. В случае гомозиготных близнецов, хотя генетически, демографически и поведенчески они могут быть одинаковыми, установление того, был ли один близнец ранее поражен сезонным коронавирусом, остается неясным".
Доктор Марун Сайер из Медицинского центра Университета Коннектикута считает, что нельзя списывать со счетов влияние дисбиоза (дисбактериоза) кишечника на ход болезни: "Фундаментальный вопрос, который возникает: страдал ли близнец-2 от дисбиоза? Исследования показали, что изменения фекальной микробиоты коррелировали с тяжестью COVID-19. Преобладание трех анаэробных грамположительных бактерий (Coprobacillus, Clostridium ramosum и Clostridium hathewayi) значительно повышает риск тяжелого течения COVID-19.
Близнец-2 не женат. Исследования показали, что люди, не состоящие в браке, потребляют менее здоровую пищу, которая может изменить микробиом кишечника. Напротив, пищевое поведение состоящих в браке лиц в большей степени соответствовало диетическим рекомендациям. Действие кишечных бактерий на пищевые волокна, очевидно, увеличивает содержание короткоцепочечных жирных кислот в крови и защищает от воспаления легких".
Ученые отмечают, что, хотя близнецы заразились от одного и того же человека, продолжительность контакта и степень передачи капель (чихание/кашель/разговор) могли быть весьма разными, это могло повлиять на ход инфицирования. И хотя тесты ПЦР показали примерно одинаковую концентрацию вирусов в один и тот же момент в носоглотке обоих братьев, вычислить реальную вирусную нагрузку все же непросто.
Как рассказал обозревателю "МК" кардиолог, профессор ФГБУ НМИЦ Кардиологии, работающий с коронавирусными пациентами, Игорь Сергиенко, существуют факторы, которые могли не учитываться в этой ситуации: "Какое бы ни было влияние генотипа, возможно, на момент получения вируса у одного из близнецов было какое-то заболевание или предзаболевание, а у другого нет. И все же это серьезная проблема, которая требует огромного изучения, и приведенный пример яркое тому доказательство".
"Прогноз болезни - вопрос не просчитываемого сочетания случайных факторов. В какой-то критический для течения болезни момент один брат встал ночью попить холодной воды, и локальное снижение местного иммунитета на какое-то время создало дисбаланс между репликацией вируса и защитными барьерами, а дальше покатилось по нарастающей", - считает доктор Татьяна Харитонова из Мариинской больницы Санкт-Петербурга.
Кроме того, врачи подчеркивают, что однояйцевые близнецы одинаковы по набору генов, но их эпигенетика, иммунологический статус расходится сразу после рождения. Иными словами, они имеют одинаковый врожденный иммунитет, но приобретенный иммунитет у каждого свой (ибо на протяжении жизни они вряд ли ходили постоянного за ручку и болели одними и теми же инфекциями). И приобретенный иммунитет мог оказаться важнее врожденного.
Как рассказал "МК" известный специалист по токсикологии и фармакологии патологоанатом Александр Эдигер, COVID-19 в большинстве случаев дает совершенно непредсказуемые варианты течения: "Мы можем наблюдать близких родственников до максимальной идентичности в виде однояйцевых близнецов с двумя совершенно несопоставимыми картинами - от сверхлегкой формы до фатальной.
Наши попытки объяснить эти случаи или даже их исследовать, по видимому, обречены на провал. Это связано с тем, что невозможно точно отследить, в первую очередь, инфицирующую дозу и то, в каких обстоятельствах эта инфицирующая доза попала в организм. К тому же один из зараженных мог быть совершенно благополучен, а у второго мог быть тяжелый недосып или хронический стресс; или он банально неправильно и недостаточно пил в последние 2-3 воду; или у него случились алкогольный или диетический эксцесс.
Это означает, что формально идентичные пациенты оказываются совершенно разными перед лицом одной и той же опасности. Главный вывод – каждый случай COVID-19 должен рассматриваться максимально детально и с максимумом опасений. Как говорит зам директора федерального вирусологического центра им. Чумакова Константин Чернов, "если запахло серой, то надо все же предположить, что появился черт с рогами и организовать производство святой воды в промышленных масштабах".
"Разницу в тяжести протекания и исходе коронавирусной инфекции у разных людей объясняют возрастом, сопутствующими заболеваниями, генетикой, полученной дозой вируса, методами лечения и бог знает чем ещё. Природа подготовила интересный и наглядный эксперимент, чтобы показать нам, насколько мы ничего в этом не понимаем", - приходят к неутешительному выводу врачи.