14 декабря 2018 года в «МК» была опубликована статья об уголовном деле, возбужденном в отношении 29‑летнего врача-невролога Лины Николенко.
Напомню суть дела.
Наталья Захарченко 1988 года рождения с 2012 года наблюдалась в клинике «Семейный доктор». Среди прочих проблем она жаловалась на головные боли, а также боли в шее и в спине.
В мае 2017 года она впервые пришла на прием к Николенко и рассказала ей, что в последнее время эти боли участились.
В течение часа Николенко обследовала Наталью Захарченко и назначила ей лечение от мигрени. А кроме того, рекомендовала пройти курс лечебных блокад в триггерные точки (узелки в мышцах, порождающие болевые ощущения).
15 мая Николенко начала проводить блокады смесью новокаина, лидокаина и дексаметазона. Записи в медицинской карте, сделанные со слов пациента, свидетельствуют о том, что блокады помогают и боль стала меньше. Правда, родственники позже утверждали, что Наталья жаловалась на неприятные ощущения после блокад — головокружения и слабость, которые достаточно быстро проходили. Но поведение Натальи, которая не только продолжала приходить на блокады, но ни разу не пожаловалась врачу, опровергают эти слова.
9 июня 2017 года Николенко провела Наталье шестую блокаду. Причем она сделала около 20 уколов — вводила по 2 мл раствора в область грудного отдела позвоночника и по 0,5 мл в ременные мышцы шеи и головы. Как обычно после блокад, врач наблюдала за состоянием пациентки. Через 10 минут Наталья пожаловалась на головокружение. Она взяла из рук врача стакан воды, выпила и сказала, что ей, кажется, стало лучше. А спустя несколько минут перестала отвечать на вопросы врача и у нее начались судороги.
Чтобы она не ударилась при падении, врач положила ее не на кушетку, а на пол. Медсестра ввела в вену катетер, Наталье сделали укол супрастина. Во время судорог медики удерживали ее за руки и за ноги, марлевым тампоном очищали от пены рот и нос и вызвали «скорую помощь». До приезда «скорой» Наталья самостоятельно дышала и «держала» давление, которое понемногу снижалось. Однако через 3 минуты после появления фельдшера «скорой помощи», в момент, когда он отвернулся и стал набирать в шприц адреналин, сердце Натальи остановилось, дыхание прекратилось и наступила клиническая смерть.
Хотя бригада должна состоять из двух медиков, по первому вызову приехал только один фельдшер. А так как бригада была неспециализированная, а общепрофильная, у них в укладке не было отсоса для удаления слизи и пены из дыхательных путей.
Когда фельдшер Кирилл Вештак с помощью Николенко начал проводить реанимационные мероприятия, слизь изо рта удалить смогли. А вот из трахеи — нет. Для искусственного дыхания использовали мешок Амбу с маской для лица. Фельдшер, безусловно, отдавал себе отчет в том, что при неудаленной из дыхательных путей слизи использование мешка не даст результата. Поэтому он попытался вставить в трахею интубационную трубку. По словам Николенко и ее медицинской сестры Ирины Плехун, у фельдшера это не получилось ни с первой, ни со второй попытки. Однако в протоколе сердечно-легочной реанимации он написал, что использовал воздуховод, но в карте вызова «скорой помощи» (втором документе, заполняемом по результатам вызова) записи об интубации трахеи или введении воздуховода отсутствуют, что подтверждает слова Николенко и Плехун.
Поскольку «запустить» сердце Вештак не смог, сотрудники клиники просили прислать специализированную реанимационную кардиологическую бригаду. Однако через 20 минут после остановки сердца прибыла врачебная общепрофильная бригада, которая, как выяснилось, не знала, что едет на клиническую смерть: диспетчер передал им, что причина вызова — эпилептический «статус».
Хотя по приказу Минздрава в их укладке наличие отсоса не требуется, он у них был. С помощью этого отсоса удалось откачать комки слизи и вставить интубационную трубку и еще через 20 минут удалось «завести» сердце. Захарченко доставили в институт Склифосовского в состоянии комы, у нее диагностировали отек мозга, и спустя шесть дней, 16 июня 2017 года, она умерла. В выписном эпикризе значится: клиническая смерть стала результатом анафилактического шока от введения лидокаина.
■ ■ ■
Смерть Натальи Захарченко, безусловно, оказалась страшным ударом для родственников. И еще до всяких проверок они решили, что во всем виноваты врачи клиники «Семейный доктор». Они написали в полицию, в прокуратуру, в СК и даже президенту с требованием привлечь врачей к уголовной ответственности.
И вот даже не получив акт судебно-медицинского исследования, который был подписан 7 июля, старший следователь Басманного межрайонного следственного отдела СКР Мария Тараканова возбудила уголовное дело по признакам части 2 статьи 238 УК РФ («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекшее по неосторожности смерть»). А ведь в день принятия этого решения не было никаких сведений о том, какие именно требования были нарушены. Более того, в акте судебно-медицинского исследования было указано, что «не представляется возможным достоверно высказаться об основной причине смерти гражданки Захарченко Н.В., можно лишь высказаться о том, что причина смерти, вероятней всего, связана с действием препаратов, примененных при блокаде».
И решительно невозможно объяснить, почему 5 июля уголовное дело было возбуждено по самой тяжелой из всех статей УК, применяемых в делах об ошибках медиков. Ведь даже в акте судебно-медицинского исследования, полученном два дня спустя, не было никаких указаний на их ошибки.
Хотя решение о возбуждении уголовного дела было принято в последний день месячного срока, отведенного на проверку сообщения о происшествии, за этот месяц следователь не появился в клинике ни разу. И сотрудники клиники, и администрация, и Лина Николенко, и медсестра Ирина Плехун позже рассказали следователю, что они больше месяца сохраняли контейнер со шприцами, иглами и ампулами, использованными врачом Николенко 9 июня. Эти важнейшие материалы следствию не понадобились! А осматривать кабинет следователь пришел только 4 августа, и в кабинете его интересовал только компьютер, а вовсе не то, какие лекарства и иглы использовались и была ли в кабинете противошоковая аптечка. Зато потом, когда Николенко на допросе говорила, что использовала 4‑сантиметровую иглу и никогда не пользовалась более длинными иглами для уколов в область шеи, следователь Сергей Тагашев спросил, чем она может это подтвердить. Однако сам он не сделал решительно ничего, чтобы опровергнуть это утверждение. Он запросил в клинике накладные на лекарства, которые использовались в тот день, а накладными на шприцы и иглы он не заинтересовался. А как станет ясно позже, размер имеет значение — причем принципиальное.
Поражает незаинтересованность следствия в установлении истинных причин случившегося. Конечно, были допрошены все, кого полагалось допросить. Следователь собирал документы. Но нет и следа хоть какого бы то ни было анализа полученной информации. Людей допросили, а существенных вопросов им не задали. Документы получили, но никаких дополнительных разъяснений по ним запрашивать не захотели.
К делу приобщили акт Росздравнадзора, который 10 июля проверял клинику. И, кстати сказать, в качестве единственного недостатка указал на несвоевременное направление уведомления о происшествии. Кроме этого в акте есть упоминание о специальных условиях проведения блокад. Но следователя не заинтересовало, действительно ли существуют такие условия, в каком документе, кем и когда они сформулированы. Он не задался вопросом, не являются ли они именно теми требованиями безопасности, о которых говорится в статье 238 УК. Защита не смогла найти правового акта, содержащего такие условия, о чем сообщала следователю, но и это заявление не подтолкнуло следователя к поиску ответа. Фактически он без всякой проверки просто слепо доверился выводам экспертов из московского бюро судмедэкспертизы.
■ ■ ■
Эти эксперты пришли к неожиданному выводу о том, что при проведении блокады в мышцы шеи врач Николенко попала иглой в спинной мозг на уровне шеи, совсем рядом с головным мозгом, и ввела туда 0,5 мл лекарственного раствора. По их мнению, именно это вызвало клиническую смерть Натальи Захарченко. Этот вывод практически целиком основан на результате гистологического исследования образца спинного мозга Захарченко, изъятого в июне 2017 года.
Николенко категорически возражала против этого вывода, утверждала, что никак не могла попасть в спинной мозг 4‑сантиметровой иглой, и требовала проведения новой экспертизы. Она отмечала, что гистологические образцы спинного мозга при судебно-медицинском исследовании в июне 2017 года изучал тот же самый эксперт Дмитрий Горностаев, который исследовал их в составе комиссии, но почему-то пришел к прямо противоположным выводам. В 2017 году он в микроскоп не увидел никаких следов кровоизлияний, чем подтвердил слова проводившего вскрытие эксперта об отсутствии повреждений под и над оболочками спинного мозга. А в 2018 году он на тех же образцах в микроскоп увидел кровоизлияния. Именно они и стали основой для неожиданного вывода экспертной комиссии.
Защита просила поставить перед новыми экспертами более 20 дополнительных вопросов. В том числе о том, можно ли вообще определить, из какого места спинного мозга изъят образец, исследованный первой комиссией экспертов (иначе говоря, действительно ли эти образцы могут иметь следы уколов на уровне шеи). Может ли быть потеря сознания результатом анафилактического шока от введения лекарств? Может ли реакция на попадание лекарства в спинной мозг на уровне шеи проявиться только через 15 минут? Каково расстояние между спинным мозгом и поверхностью кожи на шее? Какую конкретно методику проведения блокад и в чем именно нарушила Николенко?
Защита просила провести эту экспертизу не в городском бюро СМЭ, все сотрудники которого подчиняются председателю первой экспертной комиссии, а в Республиканском центре СМЭ Минздрава России — головной и самой авторитетной организации в этой области. Но следователь это требование проигнорировал, заявив, что у него нет оснований не доверять городским экспертам. И это несмотря на приведенные защитой факты: эксперты неоднократно ссылались в подтверждение своих выводов на данные медицинских источников, в которых таких данных в действительности не было!
Но и жалоба руководителю следственного отдела ничего не изменила: проведение экспертизы было поручено ТЕМ ЖЕ САМЫМ ЭКСПЕРТАМ.
В феврале 2019 года защитник заявил ходатайство об ознакомлении с персональным составом комиссии, чтобы иметь право на их отвод. Следователь ходатайство удовлетворил, но сказал, что сам не знает состава комиссии и направит запрос об этом. Запрос, как значится в деле, в феврале действительно был направлен. Вот только ответ на него вплоть до получения готового заключения так и не был получен. Ну и бог с ним! Следователь получил согласие начальства заканчивать следствие без получения ответа.
■ ■ ■
Комиссия была сформирована из тех же самых экспертов, которые подготовили первое заключение. И естественно, на вопросы следователя они дали те же самые ответы, что и в первый раз.
А вот на вопросы защиты они ответили кратко и не утруждая себя приведением развернутых объяснений и ссылками на медицинские источники. Например, они в категорической форме заявили, что исключают возможность анафилактического шока, поскольку препарат вводился в течение трех недель без аллергических реакций. А специалисты, привлеченные защитой, однозначно утверждают, что анафилактический шок может возникнуть не только при первом, но и при любом последующем введении лекарства.
Комиссия экспертов утверждает, что судороги и пена изо рта являются частью клинической картины высокого спинального блока (реакция на введение лекарства в спинной мозг на уровне шеи).
Однако в той медицинской литературе, на которую они при этом ссылаются, никаких сведений о наличии пены изо рта как симптома высокого блока нет.
На вопрос защиты, может ли развиться высокий блок через 15 минут, эксперты заявили, что этот вопрос носит гипотетический характер, и ничего не ответили.
При этом привлеченные защитой специалисты утверждают, что развитие высокого блока происходит стремительно, «на игле», сразу же после введения лекарства и иногда до завершения его введения. К тому же при спинальном блоке человек не способен ничего держать в руке. А Захарченко через 10 минут после укола пила воду из стакана, который сама держала.
Эксперты, ссылаясь на отсутствие данных в литературе, заявили, что ответить на вопрос о расстоянии между спинным мозгом и поверхностью кожи на шее «не представляется возможным».
При этом они располагали компьютерной томограммой головного мозга Захарченко, выполненной 9 июня 2017 года, нижний снимок которой захватывает шею. И программа просмотра томограмм позволяет делать замеры. А сделанный Николенко замер на этом снимке показал, что самое маленькое расстояние составляет 5,8 см — что намного больше длины 4-сантиметровой иглы, которую Николенко использовала для блокад 9 июня. Правда, эксперты заявили, что мягкие ткани способны к уменьшению объема при сжатии, в связи с чем игла могла попасть в позвоночный канал. Мне ни разу в жизни не приходилось не только видеть, но даже слышать о том, что медик при проведении укола может воткнуть иглу на всю длину, да еще и поднажать для сдавливания мягких тканей. Такое действие не может быть «неосторожным». Это может быть реально только в случае, если он специально намерен погрузиться глубже, чем позволяет длина иглы. Но что, скажите, пожалуйста, позволяет подозревать Николенко в таком намерении?
Ничего.
■ ■ ■
И тут самое время поговорить о намерениях врача, который приступает к лечению пациента. Если это нормальный человек — а мы говорим только о них, — любой врач, приступая к работе с пациентом, надеется, что он сможет ему помочь. Врач всегда действует в силу своих знаний и умений. Но все люди разные, и медицина — не математика. Точно предсказать, как ответит организм на лечение, не в состоянии никто. Врач может только предполагать, исходя из медицинской литературы и своего опыта.
Следствие утверждает, что Николенко умышленно нарушила порядок лечения, установленный для безопасности пациента. В постановлении о привлечении в качестве обвиняемой так и написано: «…имея умысел на оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности для жизни и здоровья». Но какие именно правила нарушил врач, следователь не указал. А так не бывает: если обвиняешь в нарушении — объясни, в чем оно состоит. Назвать конкретное нарушенное правило, кем оно было установлено и как звучит, не смогли ни следователь, ни назначенный им эксперт. Но то, что они не смогли найти самого главного, не помешало следователю предъявить обвинение в нарушении этого ненайденного. И как можно от этого защищаться?
Защитник просил следователя назначить третью экспертизу — в самом авторитетном учреждении страны, Республиканском центре СМЭ Минздрава, чтобы все-таки найти ответ на этот вопрос. Он приложил к ходатайству письменное заключение трех кандидатов медицинских наук, практикующих врачей, в котором опровергалось утверждение о следах попадания иглы в спинной мозг Натальи Захарченко. Но следователь решил, что это ни к чему. Надо понимать, что его поиск ответа почему-то не интересует.
Судя по всему, самым важным он считает мнение своего руководителя и руководителей его руководителя. А для них самое главное — это то, что следствие длится уже два года и его давно пора заканчивать. И зачем же направлять материалы дела другим, не городским экспертам — вдруг они подтвердят слова врача Николенко о том, что она ничего не нарушала…
Хотя в законе написано, что следователь — фигура процессуально самостоятельная, похоже, это совсем не так. Следователь может считать, что у него нет доказательств для предъявления обвинения, но если начальник велит, он постановление вынесет. Потому что сегодня для следователя несогласие с руководителем может очень дорого стоить, причем в самом буквальном смысле. Дело в том, что из тех денег, которые следователь получает каждый месяц, оклад составляет только небольшую часть. Все остальное — разного рода надбавки, которые выплачиваются, если у следователя нет взысканий. А как вы понимаете, руководителю не составит труда найти, за что наказать несогласного с ним следователя. Этот рычаг работает безотказно. И если следователь вдруг все-таки проявляет самостоятельность, на практике это кончается увольнением — для него, а не для его начальника. И хорошо, если по собственному желанию. Вот почему убедить следователя подтвердить возражения обвиняемого удается, скажем так, нечасто. А в медицинских делах следователь практически всецело полагается на выводы экспертов. Его позиция: это же специалисты сказали. Но слова обвиняемого о том, что другие специалисты на тех же материалах сделали другие выводы, впечатления не производят.
А для того чтобы проанализировать противоречащие друг другу мнения разных специалистов, требуется очень высокая квалификация. Осенью 2018 года врачебное сообщество возмутил приказ Бастрыкина о создании специальных подразделений для расследования дел о преступлениях врачей. Возникло ощущение, что медиков собираются наказывать все чаще и чаще. Но в этом приказе говорится, что дела медиков должны расследовать самые квалифицированные сотрудники, следователи по особо важным делам. Вот только в деле Николенко этот приказ почему-то никакой роли не сыграл: как возбуждал его старший лейтенант юстиции, так и в суд направил старший лейтенант.
■ ■ ■
Если называть вещи своими именами, человек, попавший в кабинет следователя, вынужден сам доказывать свою невиновность. И в суде, где оправдательных приговоров всего 0,3% — исчезающе малая величина, похожая на мошку, — надеяться на то, что будет действовать презумпция невиновности, не приходится.
Николенко с раннего детства мечтала стать врачом. Она родилась в чувашском селе Шимкусы, училась на медицинском факультете Чувашского государственного университета, переехала в Москву, где постоянно повышала свою квалификацию, и вскоре стала врачом, к которому больные приезжали из других городов. Она врач по призванию, а сегодня это исключение из правил.
Как любит повторять мой любимый доктор, которого я за виртуозные операции считаю небожителем, человек не нами сделан. То есть мы знаем очень мало, и каждый раз, когда врач начинает лечить больного, он принимает на себя ответственность. Без этого нет и не может быть никакого истинного врачевания. Но кто же будет добровольно взваливать на себя такой крест, зная, что в случае чего он всегда будет виноват и никто не станет разбираться в том, что произошло на самом деле? Самоубийц нет. Никто и не будет. А раз так — не будет и настоящей медицины, без которой все мы станем заложниками чиновников в белых халатах.
Бесконечно жаль Наталью Захарченко, ушедшую из жизни в 29 лет. Бесконечно жаль ее родных, боль которых никогда не утихнет. Но гильотина, нависшая над врачами, — не обезболивающее. И когда следователи и судьи, одним росчерком пера погубившие преданного медицине человека, сами попадут в беду, будет поздно.