Гериатрические койки: лечить не болезнь, а больного
Президент России поставил цель: увеличить среднюю продолжительность жизни россиянина до 78 лет к 2024 году. При этом активная жизнь должна длиться не менее 67 лет. Поэтому без развития в стране геронтологической службы никак не обойтись. Регионы уже начали активно подключаться к решению этих задач и принимают на местах свои локальные программы «Активное долголетие».
Еще одна важная задача — расширить возможности профилактических осмотров и диспансеризации людей старшего возраста. В том числе планируется ввести дополнительный скрининг для людей старше 65 лет. Ну и еще одна веха на этом пути — введение бесплатной вакцинации от пневмококковой инфекции, правда, пока только в домах престарелых (с перспективой расширения контингента в будущем). Кроме того, проект «Активное долголетие» предполагает и создание в стране целой системы долговременного ухода для тех пожилых людей, которые не могут обслуживать себя сами.
— Если говорить о системе гериатрической службы, то она создается по трехуровневой системе, — говорит Ольга Ткачева. — В каждом регионе будет открыт головной гериатрический центр — здесь будет сосредоточена вся информация о структуре заболеваемости и смертности в субъекте Федерации, будут представлены и наука, и практика, и образование. Второй уровень — создание специальных гериатрических коек в стационарах. В отличие от терапевтических, на них будет оказываться более комплексная помощь, не ориентированная на какое-то одно заболевание, а учитывающая состояние больного в целом. Третий уровень — гериатрические кабинеты в поликлиниках. К сожалению, врачи-гериатры не смогут принимать всех пациентов подряд, да этого и не требуется. Поэтому мы предусматриваем обучение врачей разных специальностей гериатрии. В общей сложности к 2024 году предполагается открытие в стране 6600 гериатрических коек, появление 2000 врачей-гериатров, 1500 гериатрических кабинетов в амбулаториях страны и 85 гериатрических центров в регионах (в 2019 году их появится уже 45).
Гериатрические койки будут финансироваться из средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС) выше, чем обычные терапевтические.
Вместе против деменции и диабета
Помимо перечисленных мер в стране разрабатывается так называемый «Антидементный план». Известно, что чем старше человек, тем выше у него вероятность развития старческого слабоумия. Деменция в последние годы стала бичом развитых стран. Для Японии и США, стран с большим количеством долгожителей, она уже стала серьезной нагрузкой на бюджеты здравоохранения: расходы на деменцию гораздо больше, чем все расходы на кардиологию и онкологию, вместе взятые. «Известно, что деменцией страдает 25% людей в возрасте старше 60 лет и более 60% людей в возрасте старше 80 лет. Это просто катастрофическая проблема, мы можем захлебнуться от количества дементных больных, поэтому государство уже сегодня должно принимать серьезные меры по профилактике этого заболевания и борьбе с ним», — говорит Ткачева.
Отдельным блоком в проекте «Активное долголетие» указан комплекс мер по профилактике падений и переломов в пожилом возрасте. Остеопороз уже тоже называют эпидемией XXI века. Каждая третья жительница нашей страны и каждый пятый мужчина старше 50 лет склонны к остеопорозу — заболеванию, при котором костная ткань истончается, и риск переломов резко возрастает. Увы, сегодня эту болезнь чаще всего диагностируют уже после первого перелома, который для многих пациентов заканчивается трагически. В некоторых российских городах летальность в течение года после него при остеопорозе достигает 52%! При этом 33% выживших остаются прикованными к постели, и только 15% могут выходить из дома самостоятельно. Напомним, что переломы при остеопорозе случаются даже на ровном месте: при падении с высоты собственного роста, при наклоне (например, когда человек решит завязать шнурки), даже при чихании! Согласно оценкам Российской ассоциации по остеопорозу, сегодня этот диагноз можно поставить 10% населения России, а еще у 20% выявляется пониженная плотность костей (остеопения), что со временем приведет к остеопорозу. И количество больных неуклонно растет, что связано прежде всего со старением населения. В стране будет налажена как первичная профилактика остеопороза, так и профилактика его осложнений, лечения болевого синдрома и оказания комплексной помощи пациентам с переломами. Например, перелом шейки бедра в пожилом возрасте — серьезная проблема, но сегодня разработаны щадящие операции, которые помогают больным быстро реабилитироваться.
Сахарный диабет — еще одна неинфекционная эпидемия наших дней. И, разумеется, этому заболеванию также уделяется огромное внимание в проекте «Активное долголетие». «Мы приняли огромное количество новых рекомендаций по гериатрии, — продолжает Ткачева. — А недавно вышли новые рекомендации по профилактике и лечению сахарного диабета, где впервые выделен раздел, посвященный особенностям наблюдения за пожилыми пациентами. Скоро мы сделаем такие блоки в клинических и методических рекомендациях по каждой болезни (сейчас идет разработка документа для пациентов с недержанием мочи, очень актуальным диагнозом в возрасте старше 60 лет). Кроме того, разрабатываются рекомендации по питанию людей в преклонном возрасте, по их нутритивной поддержке, обогащению их рациона витаминами и микроэлементами и пр.».
На прививку становись!
Среди одной из важных медицинских проблем, связанных с пожилым возрастом, врачи выделяют так называемую коморбидность пациента: редко можно встретить человека в возрасте, у которого бы не было целого букета заболеваний. К сожалению, сегодня нередко происходит так, что врачи разных специальностей, назначая лечение по профильному заболеванию, не учитывают рекомендаций коллег по другим болезням, что зачастую приводит к тому, что человек принимает лекарства, не сочетающиеся или нейтрализующие действия друг друга. По российским данным, частота коморбидности составляет 94,2%. Наиболее часто встречаются комбинации из двух и трех нозологий, но в единичных случаях (до 2,7%) у одного пациента сочетаются до 6–8 заболеваний одновременно.
Подсчитано, что каждый пациент с недостаточностью системы кровообращения, каких в нашей стране миллионы, принимает ежедневно в среднем 8,3 лекарств. Взаимодействие многих препаратов между собой пока плохо изучено. Например, пока не совсем ясна взаимосвязь между диабетом и туберкулезом, хотя сахарный диабет увеличивает риск заражения туберкулезом, в то время как многие противотуберкулезные препараты могут вступать в нежелательное взаимодействие с лекарствами от диабета. Поэтому сегодня делается ставка на назначение препаратов с универсальным механизмом действия. То есть это не просто лекарства, снижающие давление, но и, например, одновременно снижающие развитие когнитивных расстройств. Или одновременно снижающих уровень и артериального давления, и холестерина крови. Сегодня подобных комбинаций создано и создается немало.
Ну и профилактика — она актуальна всегда, и в пожилом возрасте в том числе. В ближайшие годы в отношении пожилых в этой сфере будет сделано несколько важных шагов. В целом стоит задача охватить профилактическими осмотрами 70% людей старшего трудоспособного возраста к 2024 году.
Кроме того, для людей от 65 лет и старше, проживающих в сельской местности, предполагается введение дополнительных видов скрининга, направленного на выявление социально значимых заболеваний. С этой целью их будут вывозить в крупные медицинские учреждения на обследования.
Введение бесплатной вакцинации пожилых от пневмококка начнется в стране с учреждений социального типа. «Однако со временем мы распространим эту практику на всех жителей страны: доказано, что такая вакцинация в пожилом возрасте позволяет снизить общую смертность на 67%», — отмечает Ткачева.
«У нас Национальный календарь вакцинации ассоциируется с детьми, но должен быть календарь и для молодых, и для людей среднего возраста, и для пожилых. Вакцинация должна стать неотъемлемой частью жизни и детей, и взрослых», — считает директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «НЦЗД» РАМН, президент Европейской педиатрической ассоциации Лейла Намазова-Баранова.
Во многих странах мира государство оплачивает вакцинацию не только детям, но и пожилым людей. «Грипп и пневмония являются основными причинами смерти и госпитализации во всем мире, хотя оба заболевания можно предотвратить с помощью вакцинации. Это инфекции, от которых должны, на мой взгляд, прививаться все люди старше 60–65 лет», — добавляет академик РАМН, завкафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Николай Брико.
...Ну и, наконец, в нашей стране будет создана система долговременного ухода. Предполагается создание службы социально-медицинской помощи для людей, утративших автономность. «Мы изучили опыт Франции, Голландии, Израиля. Маломобильных граждан мы будем разделять на пять категорий — от тех, кто живет самостоятельно, до тех, кто полностью зависим. И для каждой из этих категорий разработаем оптимальные программы ухода и механизмы помощи», — говорит Ольга Ткачева.
Разумеется, и к врачам будущего требования будут предъявляться совершенно новые. Как говорит ректор Сеченовского университета Петр Глыбочко, система высшего медицинского образования работает таким образом, чтобы обеспечить качественный прорыв в подготовке современного специалиста: «Новая стратегия обучения — это развитие наук о жизни (life sciences+). В ее основе — life-long health management — концепция управления здоровьем. Именно это направление является драйвером научно-исследовательской деятельности нашего университета, объединяющего вокруг себя ученых, клиницистов и предпринимателей. Здравоохранению будут нужны врачи новой формации, способные использовать современные прорывные научные достижения для помощи каждому конкретному пациенту. Поэтому на протяжении нескольких лет наш университет развивает «медицину будущего». В ее основе — прочный академический фундамент клинической медицины, но с более широкими возможностями за счет проведения мультидисциплинарных исследований в партнерстве с зарубежными лидерами в области инженерии, технологий, естественных наук. Каждый год в свою образовательную программу мы внедряем новые специальности, отвечающие запросам времени. У нас уже ведется подготовка по новым направлениям «профессий будущего»: сетевой врач, IT-медик, тканевой инженер, нанофармаколог, разработчик систем «умной» доставки лекарств и др.».