— Алексей Валентинович, вы много лет выступаете юристом на процессах «по делам врачей». На специалистов какого профиля пациенты жалуются чаще всего?
— На стоматологов, офтальмологов и акушеров-гинекологов. В последнем случае большинство обращений связано с ненадлежащим наблюдением беременных в женских консультациях и с действиями врачебного персонала в момент родоразрешения. К сожалению, зачастую приходится сталкиваться с трагическим исходом — с гибелью плода или пациентки, с рождением ребенка-инвалида, с лишением женщины возможности в дальнейшем иметь детей.
Тенденция такова, что добиваться правды в суды отправляются по преимуществу представительницы слабого пола. Лишь четверть истцов — мужчины.
— Насколько адекватны суммы присуждаемых компенсаций морального вреда тем, кто столкнулся с горе-докторами?
— В Америке в ходе «медицинских» процессов истцам удается «отыгрывать» миллионы и десятки миллионов долларов. Это несопоставимо с тем порядком цифр, который есть у нас. На моей памяти самые значительные компенсации, связанные с врачебными ошибками, были присуждены в новосибирских судах в 2010–2011 годах. В первом случае речь шла о гибели плодов во время беременности (пациентка ждала близнецов). Незадолго до родов ее выписали из стационара новосибирской областной клинической больницы домой, хотя при ее диагнозе на тот момент имелись все показания к плановому кесареву сечению. В итоге дети погибли из-за отслоения плаценты. Размер компенсации тогда составил 3 миллиона рублей. В другой тяжбе ответчиком выступала частная новосибирская клиника. Там трагедия произошла во время родов: ребенок захлебнулся околоплодными водами, а у его матери впоследствии возник сепсис, поскольку ей удалили не всю плаценту. Суд первой инстанции присудил компенсировать женщине моральный вред в размере 7 миллионов рублей, однако во время слушаний во второй инстанции сумму «скостили» до трех миллионов. Но такие цифры скорее исключение. Обычно пострадавшим удается взыскать от 50 тысяч до 300 тысяч рублей. Правда, в последние год-два эта планка постепенно поднимается до 400–500 тысяч.
— Если больницы и поликлиники наказывают рублем, то что происходит непосредственно с врачами, допустившими, мягко скажем, оплошности?
— За ненадлежащие действия при оказании медицинской помощи, за причинение тяжкого вреда пациенту или смерти по неосторожности для них существует уголовная ответственность. Если же действия доктора причинили средний вред здоровью пострадавшего, то в этом случае возможна только гражданская ответственность медицинской организации с компенсацией причиненного вреда пострадавшему. При этом сама медицинская организация может взыскать с «отличившегося» врача штраф в размере не более среднемесячного заработка. Теоретически, как вид дисциплинарного взыскания, возможно увольнение. Но если у нас всех врачей за ошибки будут увольнять, то кто тогда будет вообще работать? Я по пальцам могу пересчитать случаи, когда врачи в рамках процессов теряли свои места.
— «Просчеты» медиков, которые так дорого обходятся пациентам, связаны с непрофессионализмом?
— Думаю, низкий врачебный уровень — это одна из важных составляющих. В основе многих дел лежит элементарное недообследование пациента или неправильная или несвоевременная интерпретация полученных данных. И это отнюдь не те головоломки, с которыми приходится сталкиваться доктору Хаусу в одноименном сериале. К примеру, один из наших клиентов ослеп потому, что врач не догадалась измерить у него глазное давление. Он в течение года ходил на приемы к окулисту с жалобами на боль в глазу. Врач что-то усердно писала в его медкарте, но так и не сделала элементарного. Почему? Непонятно.
— Как вы могли бы оценить систему защиты прав пациентов в России?
— Теоретически защищать права граждан в сфере охраны здоровья обязаны у нас органы управления здравоохранением. Но проблема в том, что поликлиники и больницы находятся у этих ведомств в подчинении. Согласитесь, мне, как министру здравоохранения какой-либо губернии, не всегда удобно или выгодно говорить о том, что в учреждении моего подчиненного творится бардак. По факту получается, что я, с одной стороны, признаю наличие проблем, а с другой, ставлю «неуд» уже своей собственной работе. А это уже сигнал моему начальству.
— Получается какая-то ущербная модель надзора...
— Вы знаете, не для всех. Когда Министерство здравоохранения проверяет частную медицину, то отслеживает все недостатки довольно скрупулезно. А свои, государственные клиники и больницы получают разносы только тогда, когда в работе обнаруживаются такие сильные прорехи, которые при всем желании уже не замаскируешь.
— Можно ли повлиять на количество врачебных «промахов» путем усовершенствования законодательства?
— Я думаю, искоренить их в принципе невозможно. В Штатах, например, здравоохранение получает финансирование в размере 15% от ВВП, а статистика пострадавших от рук медиков удручающая. По разным данным, там ежегодно в результате врачебных ошибок гибнет от 50 до 100 тысяч человек. В благополучных Великобритании и Германии — 70 тысяч и 100 тысяч соответственно. В России, повторюсь еще раз, официальная статистика не ведется. Но судя по тому, как стремительно наше здравоохранение движется по пути инвалидизации, вряд ли мы по показателю смертности как-то выигрываем на фоне развитых стран. С другой стороны, по крайней мере один важный шаг нашим государством недавно сделан: 28 июня 2012 года пленум Верховного суда принял постановление № 17, которое можно назвать судьбоносным. В перспективе оно может привести к революции в медицине «снизу».
Кстати
<p>Закон «О защите прав потребителей» исходит из того, что у человека отсутствуют специальные познания о свойствах и характеристиках услуги и обязанность донести до него информацию лежит именно на плечах врача, неважно, просит об этом его больной или нет. Так что доказывать в процессе судебной тяжбы будет не истец, а ответчик. Выводы экспертизы, которая зачастую становится главным путеводным маяком для судьи в принятии им решения, базируются на медицинской документации. Так что всегда внимательно читайте те бумаги, которые доктор дает вам на подпись.</p>— То есть?
— Постановление пленума распространило действие Закона «О защите прав потребителей» на сферу бюджетной медицины в рамках обязательного медицинского страхования. Если раньше я мог защитить права своего клиента в суде только в рамках Гражданского кодекса, то теперь могу апеллировать и к потребительскому законодательству. Более того, вооруженные им пациенты получают гораздо больше возможностей для того, чтобы самостоятельно восстанавливать справедливость. Вот, к примеру, случалось вам сталкиваться с проблемой отсутствия в поликлинике талончиков на проведение функциональной диагностики или на посещение узкого специалиста?
— И не мне одной. Или талонов нет, или они есть, но ждать в очереди нужно чуть ли не год...
— Вот именно. Однако территориальная программа «Гарантия оказания медицинской помощи» — у каждого субъекта она своя — устанавливает предельные сроки ожидания диагностических исследований или приема у врача. Обычно это 10–20 дней (уточнить сроки можно, обратившись в страховую компанию, выдававшую вам медицинский полис. — Ред.). Так вот до сих пор вы могли или тренировать свое терпение, или платить за возможность миновать очередь. Но по новым правилам пациент, не дождавшийся талона в оговоренные программой сроки, может пройти платное обследование в любой другой клинике, после чего предъявляет чек своему медучреждению с требованием возместить понесенные убытки.
— Вряд ли врачи будут с ним церемониться...
— Раньше — да, от таких пациентов, скорее всего, отмахнулись бы. Теперь отделаться «подобру-поздорову» от недовольных не получится. Согласно закону «О защите прав потребителей», ваше право на получение услуги в полном объеме, предусмотренном стандартом, было нарушено и вы вправе предъявить медицинскому учреждению претензию. Откажет главврач в добровольном удовлетворении требований — отправляйтесь в суд. И тогда поликлиника возместит вам не только стоимость вашего обследования, но и выплатит неустойку. Кроме того, суд может взыскать компенсацию морального вреда в пользу истца, а также наложить на учреждение штраф «за несговорчивость». Ну и плюс госпошлина, которая взимается с проигравшей стороны. Таким образом, вместо 400–500 рублей может набежать сумма в десять раз больше. Еще одно ключевое понятие искомого закона — это право на информацию о потребительских свойствах услуги. Допустим, на приеме врач рассказал пациенту о том, что необходима полостная операция, и не упомянул про возможность лапароскопии. В результате после хирургического вмешательства у человека остался рубец в полживота, а не едва заметный шрам. По факту, тут было нарушено право гражданина на получение полной информации об альтернативных видах медицинского вмешательства. И это тоже реальный шанс взыскать с учреждения компенсацию морального вреда.
— Вы сами-то верите в то, что люди пойдут в суды?
— Как только появятся первые выигрышные дела, поверьте, количество исков станет стремительно нарастать, и бюджетная медицина просто взвоет. А дальше есть, как мне кажется, два пути, по которым она может пойти. В тех медучреждениях, где это возможно, все-таки будет наведен порядок. Ну а если больница плохо оснащена технически, штат ее заполнен на 15% из-за того, что люди не хотят работать за копейки, главврачи поневоле будут вынуждены идти на конфликт со своим руководством, выбивать себе финансирование и современную аппаратуру. Иначе их погребет под собой лавина потребительских претензий. То есть решение пленума может стать толчком к реформированию всей медицинской системы снизу, через правотворчество народа.
— Кстати, как выглядит алгоритм подачи претензии?
— Человек пишет жалобу на имя главного врача, добиваясь, чтобы в приемной документ зарегистрировали. Можно отправить претензию заказным письмом с уведомлением. Ответить на ваше обращение должны в течение 10 дней. Медицинское учреждение, конечно, может проигнорировать «писульку», но тогда при обращении в суд на него будет наложен штраф за отказ удовлетворения требований потребителя, о котором мы говорили выше. Такие претензии можно составлять по любому поводу. Классические варианты нарушения прав: нет талонов, лекарства в стационаре приходится приобретать за свой счет. Ну и, конечно, ненадлежащее качество оказания услуг. Считаете, что врач нарушил ваши права или причинил вред вашему здоровью, — обращайтесь в свою страховую компанию, которая обязана контролировать качество оказываемых вам услуг. Если она выявит дефекты в оказании пациенту помощи, то вы в рамках Закона «О защите прав потребителей» можете претендовать на компенсацию морального вреда. Причем при удовлетворении исковых требований с медучреждения взыскивается госпошлина в размере 4000 рублей. Даже если сама компенсация будет чисто символической — в размере одного рубля, — поликлинике все равно придется выплатить 4001 рубль. Так что если люди активно станут отстаивать свои права, в определенный момент врачам гораздо выгоднее будет решать такие споры в досудебном порядке.
— А вы бы советовали людям идти до конца?
— Полагаю, если вред здоровью причинен незначительный, то предпочтительнее пойти на досудебное мировое соглашение. Как говорится, лучше синица в руке, чем журавль в небе.
— Много нареканий вызывает в России работа учреждений медико-социальной экспертизы, выдающих заключения о 30—60%-ной степени утраты трудоспособности людям, которые работать по прежней специальности больше не могут...
— Действительно, сегодняшнее законодательство, связанное с последствиями несчастных случаев и профзаболеваниями, не выдерживает никакой критики. Пилоты, летавшие на реактивных самолетах и получившие диагноз «нейросенсорная тугоухость», горноспасатели, покалечившиеся во время выполнения заданий, — по факту они больше не могут работать на прежних местах, значит, по логике вещей, им должны ставить 100%-ную степень утраты работоспособности и выплачивать положенные в таких случаях 100%-ные страховые выплаты. Однако бюро МСЭ, вопреки здравому смыслу, ставят им 30–40% утраты трудоспособности, тем самым значительно сокращая размер выплат. Возникает абсурдная, крайне обидная для человека ситуация: работу по своей специальности он потерял, а мер соцзащиты в полном объеме не получил. Это проблема во многом законодательного характера. Закон, устанавливающий порядок определения степени утраты профессиональной трудоспособности, и подзаконные нормативные акты к нему находятся друг с другом в противоречии. Учреждения МСЭ во главу угла ставят подзаконные акты, согласно которым пострадавший при профзаболевании может получить меньшую сумму компенсации, чем мог бы.
— Как можно устранить эти противоречия?
— Есть разъяснение постановления пленума Верховного суда о том, что если человек не способен занимать свою прежнюю должность, значит, его профессиональная трудоспособность утрачена на все 100%. По идее, государство в лице Министерства труда и социального развития РФ должно внести изменения в подзаконные нормативные акты, приведя их в соответствие с ФЗ. Но есть ли у чиновников желание заниматься этой проблемой? Не знаю. Ведь иначе вместе с размерами страховых выплат возрастут и расходы фонда социального страхования.
— Что делать тем, кто не согласен уже сейчас с установленной степенью?
— Обращаться в суд, однако тут есть свои подводные течения. Учреждения МСЭ во время повторной медико-социальной экспертизы, как правило, подтверждают решения своих коллег. Корпоративность медиков — великая сила.
— Замкнутый круг получается...
— В случае с МСЭ действительно трудно отстоять свою правоту. Такая же ситуация складывается с судебно-медицинской экспертизой по так называемым врачебным ошибкам. Хотите получить более объективные экспертные заключения, ложитесь костьми в суде, просите, требуйте, добивайтесь, чтобы вас направили на освидетельствование в другой субъект Федерации. К слову, это одно из прав гражданина — самому выбирать экспертное учреждение и ходатайствовать о направлении именно в него. А решение суда, исходя из практики, практически на 100% опирается на заключение судебно-медицинской экспертизы.
— Еще одна проблема — высокая смертность при анестезии пациентов. Почему таких случаев все больше?
— Причин этому может быть масса: контрафактное лекарство, недобросовестный опрос пациента, в результате которого врач не узнал толком аллергологический анамнез, отсутствие противошоковой аптечки в кабинете, неграмотные действия медиков при оказании первой помощи, поздний приезд «скорой». Прежде чем вводить пациенту анестетик, врач должен скрупулезно расписать, для чего нужно введение лекарственных препаратов, какова вероятность возникновения аллергических реакций, какими могут оказаться последствия и как он будет их купировать. При сложном анамнезе имеет смысл снимать болевой синдром не в условиях поликлиники, а в условиях стационара. Но бывает, что и лекарство хорошее, и анамнез собран, и действия врача не вызывают нареканий, и добровольное информационное согласие пациента за его подписью получено, а человек все равно умирает. Это, к сожалению, лишь подтверждение того, что возможности медицины не безграничны.
— И напоследок порекомендуйте, как все-таки не ошибиться с выбором поликлиники или больницы.
— Лучше не медицинские учреждения перебирать, а все-таки интересоваться профессионализмом конкретных врачей, которым вы собираетесь доверить свое здоровье. Говорить о том, что в этой больнице лечат, а в той калечат, некорректно и неверно. Уровень везде примерно одинаковый.
К 2013 году Минздрав России планирует внедрить в субъектах Федерации систему рейтингов медучреждений. Письмо его носит рекомендательный характер, тем не менее мы надеемся, что большинство регионов примет его к сведению и сформирует собственные рейтинги. Возможно, они также помогут вам определиться с лечащим учреждением.