На свидание с патологоанатомом
«Налево коридор заканчивался дверью с надписью: „Патологоанатомическое отделение. Морг“. Санитар свернул налево. Сторож сочувственно произнес, указывая на каталку:
— Кому-то не повезло, а?
— Да, на сей раз номер вытащил этот бедолага, — ответил санитар. Обмен подобными репликами стал у них привычкой. Прежде чем пропустить каталку с телом покойного дальше, сторож допил бутылку кока-колы». Артур Хейли.
«Апартаменты» Георгия Франка располагаются при НИИ онкологии им. П.А.Герцена. Такое вот грустное соседство... И первым делом он решил показать все патологоанатомическое отделение, чтобы я сразу уяснила — люди этой профессии имеют дело не только и не столько с трупами. Возле кабинетов и впрямь очереди из вполне себе живых и даже бодрых пациентов. И внутри не трупы на каталках, а банки-склянки, микроскопы, непонятные приборы.
— Все убеждены, что патологоанатомы занимаются исключительно вскрытиями, но на самом деле они составляют теперь всего 25% от нашей работы. Остальное время мы работаем с живыми тканями — проводим прижизненную диагностику. Артур Хейли в своем романе «Окончательный диагноз» очень точно описал нашу профессию. Не читали? Рекомендую.
— Но большинство патологоанатомических отделений располагаются сегодня именно в моргах?
— При всех крупных больницах есть морг вместе с лабораторией. И там патологоанатомы и тела вскрывают, и исследуют материалы после операций и биопсий.
...Я рассказываю Франку, что не так давно провела в одном из столичных моргов целый день. В память врезалась картина — холодная комната, сверху донизу в кафельной плитке, посредине стол с телом, и доктор, руки и фартук которого в крови, взвешивающий на весах вынутые внутренние органы. Сцена прямо из фильма ужасов. Но то, чего нельзя передать ни в одном кино, — запах. Нежели к нему можно привыкнуть?
— Нет, к запаху привыкнуть как раз сложнее всего, — говорит Георгий Авраамович. — И знаете, что особенно сильно его впитывает? Волосы. Мой учитель всегда настаивал, чтобы мы обязательно надевали шапочки, полностью скрывающие волосяной покров. Он однажды забыл ее надеть и после вскрытия побежал на свидание. Так девушка сразу почувствовала запах.
— Но неужели нельзя от него вообще избавиться? Все-таки сегодня новые технологии...
— Можно, но для этого нужно строить современные морги. Вот морг при туберкулезной больнице на Стромынке в Москве построен еще в начале прошлого века. Есть такие, что располагаются в деревянных зданиях и не имеют даже холодильных камер. Не удивляйтесь. Я недавно был в одном регионе и там зашел в такой морг, спрашиваю — где вы держите покойников? Они в ответ — а вот тут, в предбаннике. Давайте я покажу фотографии некоторых моргов. Смотрите. Как вам этот? (Показывает снимки.)
— Больше на сарай похож... А новые морги вообще строятся?
— Мало. Сами понимаете, патанатомия финансируется далеко не в первую очередь. Мертвые не могут быть важнее живых. Но что касается новых современных моргов, нужно разработать единый проект. За образец можно взять учреждение наподобие того, что есть в новом институте детской онкологии и гематологии в Москве. Там такая планировка и система вентиляции, что запаха не чувствуется вообще.
— В новых моргах, может, и вскрытия будет делать робот? Правда, что подобное за рубежом уже практикуется?
— Нет, это сказки. Я был в моргах разных стран и не видел такого.
— Ну хотя бы новые технологии вскрытия появились?
— Появилось множество более удобных приборов (например, электрическая пила, которая мгновенно разрезает кости, новые виды ножей и пинцетов). Но в целом в технологии вскрытия больших перемен не произошло. Кстати, возьмите в руку (протягивает мне два стеклышка с живой тканью) — чувствуете разницу?
— Да, вот это легче.
— Не только. Оно тоньше, лучше свет проводит, что отражается на результате. А ведь то толстое не самое худшее. В некоторых отделениях до сих пор режут оконные стекла и делают анализы на них. Еще по старинке порой в лабораториях работают на таких вот деревянных блоках. А должно быть на пластмассовых.
Когда мертвые учат живых
«Семья покойного вела себя разумно, когда встал вопрос о необходимости вскрытия, — никаких истерик, страхов, предубеждений. Доктору Макмагону, приготовившемуся убеждать, как это важно для диагностики будущих случаев и вообще для прогресса медицинской науки, так и не пришлось блеснуть красноречием». А.Хейли
В Советском Союзе вскрывали фактически всех умерших в больнице. Если процент вскрытия умерших был ниже 90, врачи лишались 13-й зарплаты, премий и т.д. Сегодня все изменилось. Вскрывают намного реже. В основном потому, что родственники теперь зачастую категорически возражают, и врачи не могут без их согласия провести процедуру. Исключение составляют только случаи, когда человек умер на операционном столе. Франк выступает за то, чтобы вскрывали чаще.
— Я убежден, что вскрытие желательно производить в большинстве случаев смерти в больнице. Это важно для науки, для развития медицины. Как писали древние над входом в морг латинскими буквами: «Здесь мертвые учат живых».
— Но криминальные трупы всегда ведь вскрывают?
— Да. Когда есть подозрения на насильственную смерть, то полицейский пишет рапорт. Но сами врачи стараются инициативу не проявлять. А в случаях смерти дома вообще редко вскрывают.
— Чтобы не возиться?
— Понимаете, многие клиницисты не заинтересованы в том, чтобы пациента вскрыли. Потому что иногда «вылезают» вещи, которые неизвестны при жизни. Даже сейчас, когда существуют потрясающие возможности для точной диагностики (УЗИ, ангиография, МРТ, ПЭТ и т.д.), часто на вскрытии выясняется — доктор что-то пропустил. К сведению, диагнозы бывают разные, и мы делим их на основное заболевание, которое привело к смерти, и сопутствующие. Самое скверное, когда расхождение идет по основному.
— Часто выяснятся, что лечили не от того?
— Примерно в 1% случаев. Но это именно те ситуации, когда неверный диагноз и лечение повлияли на исход заболевания. Ошибки бывают самые разнообразные. Чаще пропускают опухоль, не распознают пневмонию, ее характер (разные воспалительные процессы должны лечиться по-разному), патологию почек. А ведь при одном виде почечной патологии гормональные препараты показаны, а при другой — противопоказаны. Потому сейчас стоит вопрос о вскрытии умерших на дому, чтобы уточнить — правильно ли их лечили амбулаторно? Но должен признать, это колоссально увеличивает нагрузку. Например, сегодня по Москве 236 патологоанатомов, которые работают на 3,5 ставки. Одно вскрытие занимает от 1 часа до 2,5.
Но в некоторых странах (например, в мусульманских) процент вскрытий вообще минимальный. В Израиле врачи стараются вскрывать ночью. Я был в госпитале в Иерусалиме, и коллеги объяснили: если больной скончался, то надо успеть сделать все до того, как раввины узнают. Иначе запретят. А ведь бывают случаи, когда без вскрытия не обойтись — нужно точно узнать, от чего человек умер.
— Сейчас россияне имеют право написать прижизненный отказ от вскрытия. Часто пишут?
— Практически нет. Даже если человек знает, что дни его сочтены, то всегда надеется на чудо. И никто не думает про вскрытие.
— Перед тем как встретиться с вами, я посмотрела в Интернете жалобы на патологоанатомов. Люди чаще всего бывают недовольны, что после вскрытия тело обезобразилось, что зашили некрасиво и что вообще покойник стал некрасивым...
— Есть такие жалобы. Но люди забывают главное — смерть вообще не красит человека. Тело меняется уже через день, и от вскрытия это не зависит. Что касается швов, тут чаще всего тоже жалобы необъективные.
— Уж простите за такой вопрос, но верно, что внутрь вместо вынутых органов кладут теперь тряпки?
— Не тряпки, а специальные синтетические ткани. Раньше туда клали древесные опилки и мелкую стружку. Это позволяло телу не деформироваться.
Профессия обязывает
«Джордж Ринн уже раскладывал пинцеты, пилу для трепанации черепа и бесчисленные мелкие пилки и ножички. Дело свое он знал.
— Входите, девочки, не бойтесь и занимайте места в партере, — подбодрил их шуткой Седдонс, а сам оценивающим взглядом окинул всю группу. Кажется, есть новенькие?
— Вивьен Лоубартон, — с улыбкой ответила она, но, заметив строгий взгляд старшей сестры, тут же снова стала серьезной. Да, да, нельзя, ведь на столе лежит мертвый, он только что умер, и сейчас будет вскрытие. Это слово немножко пугало ее. Она здесь впервые, и неизвестно, как она все это еще перенесет». А.Хейли
— Я, как любой мальчишка, хирургией увлекался, но мой учитель Дмитрий Головин сказал мне, что патанатомия — это философия медицины. Именно патологоанатом ставит окончательный диагноз (лучше, когда прижизненный) и видит всю картину в целом — механизм развития болезни, структуру, динамику. Потому я и сделал выбор. И ни разу не пожалел об этом, хотя это и психологически тяжелая работа, и физически (тело бывает тяжелое, его приходиться переворачивать). Первое время ощущение некой напряженности, безусловно, присутствовало.
— А потом? Неужели к этому можно привыкнуть?
— Ко всему можно с годами привыкнуть. Но полностью избавиться от эмоций не получается. Бывает жалко умершего, особенно когда видишь, что на столе перед тобой молодой, красивый. Всегда невероятно трудно вскрывать ребенка.
— Патологоанатомы люди с особым характером, ведь каждый день видеть трупы не каждый сможет?
— Наверное, да. Потому это не престижная специальность. Несколько лет тому назад провели анонимный опрос студентов — выпускников 1-го мединститута. Ректор предложил им написать, какую профессию они бы хотели выбрать. В анкете было порядка 35 специальностей. И патологоанатомы оказались на 32-м месте. Важная вещь — эта специальность требует многолетнего обучения. Интернатура, ординатура. И чтобы получить право подписи под заключением, нужно после окончания института потратить от 4 до 7 лет. Надо быть богатым человеком, чтобы позволить себе все это время жить на крошечную зарплату.
— Часто среди патологоанатомов встречаются люди, у которых не все в порядке с психикой?
— Удельный вес патологоанатомов «со странностями» не больше чем врачей других специальностей. Скорее даже наоборот — психика у людей нашей профессии крепче, чем у кого бы то ни было.
— Может, это благодаря чувству юмора? Кстати, вы знаете, что больше всего «врачебных» анекдотов именно про патологоанатомов?
— Слышал. Наверное, юмор помогает в такой работе. Но назвать всех патологоанатомов большими шутниками было бы обидно и несправедливо.
Что покажет вскрытие
«Вид мертвого ребенка лишал его сна. Особенно если становишься свидетелем такой нелепой смерти, как эта. Час назад мальчик погиб под колесами автомобиля. Следователь приказал сделать вскрытие. Оказалось, машина всего лишь сбила мальчика с ног. У него было небольшое сотрясение мозга, поэтому он потерял сознание. Был еще ушиб носа, совсем небольшой, но он вызвал сильное носовое кровотечение.
Пирсон повернулся к полицейскому:
— Насколько я понимаю, вы оставили мальчика лежать там, где он упал? И он лежал на спине?
— Совершенно верно, сэр, — сказал ничего не понимающий полицейский. — Мы не хотели его трогать до прибытия кареты „скорой помощи“.
— И как долго он лежал так?
— Минут десять.
Пирсон печально покачал головой. Этого времени было больше чем достаточно.
— Боюсь, именно это и явилось причиной смерти. Кровь из носа текла в горло ребенка. Он умер от удушья». А.Хейли
Патологоанатомы чуть ли не ежедневно сталкиваются с удивительными вещами. И у каждого врача в запасе куча таких историй.
— Я вскрывал покойника, у которого был совершенно ужасный склероз легких. Они были совершенно сморщенные, и как он дышал — непонятно. Мужчина был из деревни, работал трактористом. Я расспросил родственников — были ли профессиональные болезни, курил ли много, дышал ли какими-то химикатами. Нигде, никогда, ничего. Я так и не нашел объяснения.
Другой случай — женщину оперировали по поводу меланомы кожи. Оказалось, 16 лет назад на том же самом месте уже удаляли опухоль. Это был внутрикожный метастаз, который не был заметен столько лет. Почему?
— Вы меня спрашиваете? Я думала, это вы ответы знаете.
— Не все наука может объяснить. Есть некие иммунные системы, которые все держат под контролем. Вообще взаимоотношения организма-хозяина и опухоли всегда находятся в состоянии динамического равновесия — побеждает либо то, либо другое. Стресс, какие-то негативные психологические факторы могут запустить механизм развития рака. Но у организма всегда больше шансов, и он может подавить болезнь.
— Что из неверных диагнозов, выявленных на вскрытии, вас больше всего поразило?
— Было вскрытие пожилой женщины с выраженной желтухой. Ей поставили диагноз рак желудка с метастазами в печень. Оказалось, что у нее не было никакого рака, она просто проглотила большую кость, которая проткнула стенку желудка, вызвала язву, из желудка попала в печень и привела к абсцессу. Еще похожая история: пациента лечили от опухоли. Удалили лимфатический узел, сделали биопсию и обнаружили паразитов, вызвавших воспаление. Оказалось, он работал в Африке.
— Люди на неправильные диагнозы патологоанатомам жалуются часто?
— Если речь идет о посмертном, то не часто. Обычно это результат разногласий между родственниками, и к медицине не имеет никакого отношения.
А вообще вот что я вам скажу: патологическая анатомия сегодня — это прежде всего прижизненная диагностика, без которой невозможно правильно лечить больных. Благодаря колоссальным усовершенствованиям, которые произошли в медицине, появилась возможность получить материал из любого места человеческого организма. С помощью так называемого биопсийного «пистолета» с толстой иглой, под контролем ультразвука можем взять столбик ткани длиной в 2 см и толщиной в 1,2 мм из печени, поджелудочной железы, головного мозга и т. д.
— Выходит, теперь будут неактуальными анекдоты «никого из врачей так не беспокоит учащенный пульс пациента, как патологоанатома» и «единственный врач, который никогда не сделает пациенту хуже, чем ему было до визита к нему, — патологоанатом»?
— Точно. Уже сегодня увеличивается массив прижизненной диагностики — при одном только гастрите по существующему стандарту надо взять биопсию как минимум дважды — до лечения и после. Мы исследуем значительный объем материала после оперативных вмешательств. Я убежден, что гистологическому изучению должен подвергаться любой материал, каким бы мелким он ни был. И даже если хирург совершенно уверен в своем диагнозе.
К Франку тот и дело приходили патологоанатомы со стеклышками. Это были те самые спорные случаи. «Я думаю, это все-таки аденома», — выносил вердикт академик, и я невольно вздыхала с облегчением. Но везло не всегда и не всем. И все равно окончательный диагноз, произнесенный устами патологоанатома, не звучал как приговор. Жизнь и смерть. Так близко. Как сестры-близнецы. Одна всегда помогает другой. Патологоанатомы об этом помнят всегда.