Совсем другая картина, когда человека неожиданно скрючивает острый приступ, требующий немедленного хирургического вмешательства. Сам человек, конечно, ни о чем таком не догадывается. Он просто вызывает “скорую” и отключается, отдает себя в руки людей в белых халатах.
“Скорая” везет его в ту больницу, где есть места, а там уж как повезет. Может, быстро поймут врачи, в чем дело, и спасут человека. А может, отложат, решат потянуть до утра. А может, сделают операцию, да не ту, что надо, — схалтурят сознательно либо напортачат по незнанию. Как повезет. От самого больного уже ничего не зависит, он не контролирует ситуацию...
В распоряжении редакции оказались вот эти таблицы, в которых указано, сколько человек погибло за пять лет в тридцати четырех московских городских больницах от основных заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства (ведомственные стационары сюда не включены). Таблица 1 — те, кто умер без операции либо во время операции. Таблица 2 — те, кто умер в больнице после операции.
Это официальные данные. По всей видимости, они не предназначены для широкой публики, однако и государственной тайны в них не содержится, поэтому мы решили их опубликовать. Все же москвичей они касаются самым непосредственным образом. Если вас, не дай бог, повезут по “скорой” в какую-то из городских больниц, вы по крайней мере будете знать, что вас там ждет.
Разумеется, городские больницы — разные. У них разные мощности, оборудование, технические возможности, уровень квалификации врачей. Есть стационары, которые круглосуточно дежурят по “скорой помощи”, а есть те, что принимают “скорую” всего два или три раза в неделю. Поэтому нельзя, опираясь только на приведенные цифры, однозначно оценивать работу больниц. Здесь есть свои нюансы.
Помочь в них разобраться мы попросили одного из лучших экспертов в области экстренной хирургии — профессора Александра Николаевича Щербюка, много лет работавшего главным врачом Института скорой помощи им. Склифосовского.
По мнению профессора, НИИ скорой помощи вообще должен стоять особняком, его нельзя сравнивать ни с одной из московских больниц, потому что там огромные возможности — диагностическая аппаратура, собственная служба крови, врачи высокой квалификации.
— У меня в дежурной бригаде порой собиралось до пяти докторов наук, да и профессор не считал для себя зазорным выйти на дежурство. Далеко не во всех больницах это так. (Прим. К сожалению, в последние год-полтора ситуация и в Склифе изменилась не в лучшую сторону, во многом это объясняется сменой команды, порядка тысячи сотрудников ушли, в том числе и главврач, что, разумеется, не могло не отразиться на работе.)
Если не считать Склиф, то подгруппа наиболее оснащенных, сильных горбольниц включает три стационара — Боткинскую, Первую градскую (ГКБ №1) и больницу №7 на Каширском шоссе. Также к сильным следует отнести 33-ю и 36-ю больницы.
Однако, как видно из таблиц, даже равные по возможностям больницы имеют очень разные результаты.
Видно, что экстренных больных в Склифе умеют спасать, они там умирают сравнительно редко. Но равносильные 33-я и 36-я уже сильно отличаются друг от друга по количеству летальных исходов. ГКБ №7 занимает серединное двадцатое место, а, скажем, в Боткинской дела обстоят гораздо хуже, не говоря уже о Первой градской, которая уверенно “лидирует” во всех номинациях, — там за пять лет умерло больше народу, чем в любой другой московской больнице.
Почему такие расхождения? Почему в 33-й от острого холецистита за пять лет умерли в общей сложности 3 человека, а в Первой градской — 68? Что необходимо больнице для того, чтоб успешно справляться с экстренными случаями, когда от операции зависит, будет человек жить или не будет?
Хорошая организация
— Прежде всего нужна очень хорошая организация работы, — считает профессор Щербюк. — Например, при остром панкреатите (ОП) очень многое зависит от того, сколько времени больной будет ждать, пока за него возьмутся. Здесь нужно делать все очень быстро, слаженно, организованно. Можно на один час опоздать, и все, уже ничего не исправишь. Кроме того, необходимы специфические медикаменты, подавляющие функцию поджелудочной железы. Они дорогие, в больницах их нет. Острая кишечная непроходимость (ОКН) — здесь тоже чрезвычайно важна хорошая организация, а также то, какая система оказания помощи принята в данной больнице.
Система оказания помощи — это, говоря по-простому, КАК лечить то или иное заболевание и КАКУЮ делать операцию в том или ином случае.
Например, при перфораторной язве (ПЯ) можно делать резекцию (то есть вырезать больной сегмент) желудка, а можно язву ушивать. При ушивании летальность ниже, и получается, что при такой системе лечения показатели у больницы по ПЯ — хорошие. Однако “ушитый” больной наверняка опять попадет в больницу с той же бедой и таки ухудшит кому-то показатели.
Установка, принятая в больнице
Не существует четких единых правил на все случаи жизни — мол, такие-то действия врач должен предпринимать при таких-то обстоятельствах. Поэтому выбор тактики лечения зависит от того, какие в больнице приняты установки. Скажем, в Склифе раньше была установка на резекцию желудка. Теперь установка изменилась, перфораторную язву чаще ушивают.
— Медицина — вторая по точности наука после богословия, — профессор шутит, но в этой шутке большая доля правды. Подходы к лечению могут быть разными, и в медицинском мире с его жесткой кастовостью бывает очень трудно доказать, что один подход — более перспективный, чем другой.
Как и в армии, в больнице все решает “старший по званию”. Если есть научная кафедра, голос научного сотрудника имеет больший вес, чем голос врача-практика. Однако и мнение “старшего” — не истина в последней инстанции, он ведь тоже может ошибиться.
Американцы решили эту проблему по-американски — они работают по протоколам, где доскональнейшим образом расписаны все алгоритмы: в таком-то случае выбирается такая тактика лечения, в таком-то — другая и т.д. У нас тоже пробовали пойти по этому пути и разработали Медико-экономические стандарты. Но они писались после перестройки, наспех, там очень многое упущено, какие-то вещи забыты, а какие-то, наоборот, гипертрофированы.
Человеческий фактор
А вот совершенно удивительное, но, по всей видимости, абсолютно верное наблюдение профессора:
— Очень много зависит от личности того, кто работает с больным. Личность врача — как ни странно, но по большому счету ничего другого нельзя противопоставить патологии.
Вот знаете, как бывает: один хирург — сам какой-то скособоченный, говорит непонятно, шьет криво, все у него не по правилам, да и на операции не стремится. Но... не умирают у него больные. Живут и живут себе с кривыми швами. А другой, наоборот, старается изо всех сил, и в операционную рвется, и все у него по правилам, ровненько, точненько. А как прооперирует, так... крышка. Рука тяжелая, и ничего не поделаешь.
Специализация
В Институте Склифосовского плохие показатели по острому аппендициту (ОА), много умерших. Хотя, казалось бы, простая операция.
— А дело в том, что с обычным аппендицитом больных везут в обычные больницы, в Склиф отвозят только исключительно тяжелые случаи. Соответственно, и летальность получается высокой.
Аппендицита врачи боятся, потому что за упущенного больного с аппендицитом их крепко “бьет” начальство. Поэтому его иногда вырезают без достаточных показаний — особенно если женщина, полная, с большим животом. Это одна из причин летальности. Другая — человек слишком поздно поступил в больницу.
В случае острого холецистита (ОХ) все определяет принятая в стационаре тактика. Ущемленная грыжа (УГ) — здесь роль играет фактор времени и квалификация врача. Одно дело, если это банальная грыжа, и совсем другое, если уже начался некроз кишки.
Больных с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) стараются концентрировать в определенных больницах. В частности, Институт Склифосовского с ними много работал. Для успешного лечения огромное значение имеет наличие круглосуточной эндоскопической службы в больнице.
— Несколько лет назад я с удивлением узнал, — рассказывает профессор Щербюк, — что в 4-й больнице никогда не было эндоскопической службы! Хотя там как раз специализировались на желудочно-кишечных кровотечениях.
Все верно, по рейтингам летальности ГКБ №4 стоит недалеко от конца.
Главный врач
— По большому счету, высокий уровень работы больницы определяется одним главным условием — наличием спаянного, сплоченного коллектива, все члены которого одинаково понимают задачу, которая перед ним стоит.
От кого зависит выполнение этого условия? От главного врача, конечно. Это он должен сформировать такой коллектив. С одной стороны, в больнице должна быть строгая дисциплина, с другой — людям нужно доверять, нужно давать им работать. Тот, кто все делает сам, — плохой начальник. Хороший начальник как раз сам ничего не делает, а все сваливает на подчиненных. Он уверен — в них и в себе. Не боится, что его подсидят, натворят чего-нибудь у него за спиной. А когда начальник не уверен в себе, тогда вот это все и начинается...
Немедицинские факторы
Из того, что рассказал профессор Щербюк, следует банальный вывод: кадры решают все.
Медицинским учреждениям необходимы хорошие руководители-профессионалы, которые смогли бы правильно организовать работу больницы. Потому что если экстренная хирургическая помощь оказывается действительно экстренно и грамотно, больные умирают гораздо реже при той же самой бедности здравоохранения, низких зарплатах и отсутствии высокотехничного оборудования.
К сожалению, хороших профессионалов сейчас не модно назначать на руководящие посты. В медицине идут те же самые процессы, которые захватили сейчас всю страну.
Как и везде, руководители здесь делают деньги, направляя потоки бюджетного финансирования в свои карманы. От того, кто занимает ключевой пост и “открывает шлюзы”, зависит, куда пойдет денежный поток. Поэтому такие качества, как профессионализм, умение организовать работу большого коллектива и преданность своему делу, при назначении на руководящий пост в больнице большой роли не играют. Сейчас там требуются совсем иные способности. Об этом тоже нужно помнить, разглядывая рейтинги летальности и делая для себя выводы.