— Александр Вадимович, как лечат инфаркты у нас и как в западных странах? В чем принципиальная разница?
— В основе инфаркта лежит атеросклеротическая бляшка, которая вырастает в коронарной артерии — сосуде, снабжающем сердце кровью. Бляшка может лопнуть, и тогда ее содержимое тут же вызывает тромбообразование. Образуется тромб, который может закрыть коронарный сосуд и прекратить доступ кислорода к сердечной мышце. Без кислорода клетки миокарда могут быстро погибнуть. Это и есть инфаркт. Если погибнет большой участок миокарда, человек может либо умереть, либо превратиться в инвалида вследствие сердечной недостаточности.
Наша задача — спасти сердечную мышцу. Чтобы это сделать, нам нужно восстановить кровоток по коронарному сосуду и вернуть клеткам сердца кислород. Это можно делать двумя способами. Можно вводить лекарство — тромболитик, который растворяет тромбы. А можно делать операцию. У нас в основном лечат тромболитиками. На Западе в 90% случаев делают операцию — стентирование коронарного сосуда.
— Тромболитики менее эффективны, чем операция?
— Да. Они появились довольно давно, и тогда это был принципиальный прорыв. Но они позволяют открыть сосуд только чуть больше чем в половине случаев и с целым рядом осложнений, включая геморрагический инсульт. И даже после успешного введения тромболитика в коронарной артерии остается, как правило, огромный остаточный стеноз — и риск, что сосуд закроется снова.
При лечении тромболитиками летальность в районе 15–17%. Это объективный факт, мы с этим сделать ничего не можем.
— Как проходит операция, которая спасает больного с инфарктом?
— В заблокированный тромбом сосуд вводится катетер. На его конце раздувается баллончик, он разрушает тромб, и на этом месте устанавливается стент. Стент — конструкция, которая работает как распорка. Он расширяет сосуд и не позволяет ему сужаться. Добиться полного восстановления кровотока удается более чем в 90% случаев — и при этом риск осложнений гораздо меньше, чем при введении тромболитического препарата. Если сделать такую операцию быстро, то риск умереть от инфаркта снижается вообще до 3–4%. Резко снижается и риск остаться в последующем инвалидом.
Коронарное стентирование делается под местным наркозом, и пациент может быть выписан через 5–6 дней.
— Эти операции можно делать в любой больнице?
— Их можно делать только в стационарах, где стоят ангиографические установки. Поэтому весь мир сейчас строит так называемые инфарктные сети. По сути, это просто система логистики. Она связывает а) больного, который должен быстро вызвать «скорую помощь», б) «скорую помощь», которая должна, быстро определившись с диагнозом, вести больного именно в тот медицинский центр, где есть ангиограф, и в) медицинские центры с ангиографами, которые должны работать 24 часа в сутки и семь дней в неделю.
Первыми это попробовали сделать чехи. В 99-м году они приняли специальную инфарктную программу. Поделили всю Чехию на районы, в каждом районе открыли такой центр (всего у них 22 центра на всю страну) и стали возить больных прямо на операционный стол. И летальность резко упала. Вместо 15%, которые в лучшем случае получались с тромболитиками, она опустилась ниже 10%.
После этого весь мир занялся строительством таких логистических схем. В Англии, например, такую же программу приняли в 2008 году — и в Лондоне с помощью 8 круглосуточных медицинских центров, оборудованных ангиографами, обеспечили летальность порядка 3%, оперируя практически всех больных.
— Сколько ангиографов в Москве?
— Благодаря программе модернизации здравоохранения в Москве сейчас действует 14 круглосуточных центров с ангиографическими установками, где можно делать такие операции.
Еще три центра уже начали работать, на круглосуточный режим они выйдут к декабрю. Еще в четырех больницах сейчас монтируются ангиографы. Это у нас получается 21 центр. Для сравнения, на всю Голландию — 20 ангиографов. На всю Швейцарию — 20. На весь Израиль — 16. Мы в Москве сейчас имеем все, чтобы перейти на эту же систему. Надо только построить то, что делается во всем мире — «инфарктную сеть».
— Каким образом?
— Ответ на этот вопрос как раз и содержится в Московской программе лечения острого инфаркта миокарда.
Главная ее цель — обеспечить экстренными операциями более чем 90% больных с инфарктом миокарда в течение двух часов после обращения к врачу.
Для этого надо решить целый ряд задач. Время вызова «скорой помощи» — одна из важнейших. Потому что пока больной не наберет номер на телефоне, никто ему не поможет. И здесь нам необходима помощь прессы. Потому что наши люди отличаются исключительной терпеливостью. Они нередко приезжают на третий-четвертый день после того, как случился инфаркт, и когда спрашиваешь, а что вы делали, отвечают: терпели.
Мы специально анализировали, как пациенты вызывают «скорую помощь». Бывает, и на девятые сутки, и на десятые... Раньше чем через три часа вызывает только половина больных. Но инфаркт — не тот случай, когда надо терпеть. Чем дольше человек терпит, тем меньше шансов сохранить ему жизнь и здоровье. Поэтому первое, что нам нужно — чтобы люди знали, что делать, если заболело сердце.
— Но это же не то что сердце болит, когда инфаркт. Там же человек даже толком не понимает, что болит…
— Сжатие, сдавленность за грудиной, с чувством страха, холодным потом. Вот симптомы, при которых немедленно надо звонить по 03.
— У меня что-то похожее бывает и без инфаркта. Просто от страха.
— Лучше лишний раз вызвать.
— Ладно, больной вызвал «скорую». Но дальше начинается то, что от него не зависит, — московские пробки.
— Пробки — это проблема. Поэтому мы вместе со Скорой помощью разрабатываем систему маршрутизации и связи с госпиталем. Чтобы госпиталь предупреждали заранее, чтобы он был готов к приему и чтобы на «скорой» знали, что, если операционная занята, надо везти в соседний госпиталь, и не теряли драгоценное время на пустые заезды.
Кроме того, должна быть разработана маршрутизация внутри самого госпиталя. По международным нормам, если больной с инфарктом въехал в дверь медицинского центра, через час уже должна идти операция — и во многих московских больницах это уже реально осуществляется.
Больного везут, минуя приемный покой, прямо в кардиореанимацию, пунктируют артерию, вводят контраст в коронарные сосуды, получают картинку, на которой видно, где находится тромб, и сразу после этого делается операция.
— И в Москве достаточно врачей, которые все это умеют?
— Сейчас идет активное обучение таких врачей. В открывающихся центрах обычно работает один опытный доктор, а несколько докторов — их нужно несколько, чтобы обеспечить круглосуточную работу, — обучаются. Здесь нужно набирать опыт. Но он очень быстро набирается. И деваться нам некуда: если мы не будем работать — не будет опыта.
— В какой сейчас стадии находится программа помощи больным с острым инфарктом?
— Она запущена. Леонид Михайлович Печатников, заместитель мэра по социальным вопросам, объявил об этом в начале октября на специально собранном рабочем совещании, где присутствовали главные врачи больниц, заведующие ангиографическими и кардиореанимационными отделениями. Были поставлены конкретные задачи, которые надо решить в течение ближайшего года.
— Программа охватывает также и послеоперационное лечение больных с инфарктом, их реабилитацию?
— После этой операции специальной реабилитации не требуется. Она была крайне важна раньше, когда больные с инфарктом долго лежали — неделю на спине, неделю на одном боку, неделю на другом. Потом, естественно, приходилось учиться ходить. К тому же в результате инфаркта большой участок миокарда часто погибал — и человек превращался в инвалида. А сейчас, если мы, установив стент, быстро восстанавливаем кровоток, человек уже через несколько дней может вернуться к нормальной, активной жизни.
Поэтому сейчас после перенесенного инфаркта правильнее говорить не о реабилитации, а о вторичной профилактике, цель которой — не допустить повторной сердечной катастрофы. Для этого у нас тоже разрабатывается программа. Такие больные будут под особым наблюдением у кардиологов. Если надо, им будет делаться нагрузочный тест, чтобы узнать, не остались ли еще какие-то значимые изменения в коронарных сосудах. При необходимости проводится повторная операция. Не допустить второго инфаркта — это крайне важная задача.
— Лучше бы не допустить первого.
— Это называется первичная профилактика. Она складывается из правильного питания, регулярных физических нагрузок, контроля артериального давления, уровня холестерина и сахара крови. Обязательное условие — полный отказ от курения. Соблюдайте все это, и риск инфаркта будет минимальным.
— Какие вы ожидаете проблемы по ходу реализации программы?
— Основная проблема не с оборудованием и даже не с финансированием. Сейчас пересчитывается стандарт по обязательному медицинскому страхованию, чтобы за инфаркт миокарда платили достаточно денег и мы могли обеспечить и расходные материалы, и зарплату врачам. Главная проблема скорее психологическая. Она есть и у больных, которые терпят, и у врачей, которые считают, что у нас никогда не будет, как в Англии, потому что мы «бедные, несчастные, убогие»...
Но мы не бедные, не несчастные и не убогие. И хватит себя самоуничижать. Сейчас благодаря программе модернизации здравоохранения в Москве сложились фантастически благоприятные условия. Поэтому нам надо просто взять и сделать то, что сделал весь цивилизованный мир. И у нас все должно получиться не хуже, а в дальнейшем — и лучше.