Россиянки сегодня все чаще прибегают к контрацептивам, в том числе и гормональным. Кому, когда и какие средства предупреждения нежелательной беременности можно использовать без ущерба для здоровья? На этот и другие вопросы, связанные с предохранением, отвечает консультант отделения ведения родов высокого риска, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства высоких технологий Евгений ЧЕРНУХА.
Молоко с перчинкой
— Евгений Алексеевич, “залететь” сразу после родов боится каждая здоровая женщина репродуктивного возраста. Почему беременность нежелательна именно в первые месяцы после рождения ребенка — с медицинской точки зрения?
— Согласно проведенным недавно исследованиям, прерывание беременности в ближайшие месяцы после родов, и особенно после кесарева сечения, оказывает крайне неблагоприятное воздействие на состояние здоровья женщины, ее психику и репродуктивную систему. Такой аборт — одна из главных причин гинекологической заболеваемости и нарушения функции яичников.
— А если незапланированную беременность все же сохранить? Грозит ли это чем-нибудь женщине и можно ли продолжать кормить ребенка грудью, если, конечно, у вновь беременной мамы сохранится молоко?
— Беременность, наступившая в ближайшие месяцы после родов и кесарева сечения, нарушает лактацию у матери, лишает ребенка грудного молока, часто протекает с осложнениями и заканчивается патологическими родами. Вообще беременность может привести к тому, что прекратится лактация. А также — резко ухудшится состояние здоровья самой женщины, повысится ее заболеваемость.
— Через какое время после родов может быть возобновлена половая жизнь?
— Своеобразным барометром может служить физическое состояние женщины. Слишком рано — если секс не приносит удовлетворения, вызывает боль из-за того, что еще не полностью восстановилась матка, не зажили швы, если женщина еще слаба. Хотя подавляющее большинство представительниц слабого пола в послеродовом периоде остаются сексуально активными. Например, в Северной Америке после родов в течение месяца возобновляют половую жизнь 98% родильниц, при этом 15% кормящих матерей не применяют контрацепцию.
Барьер, еще барьер
— Как сразу после родов относиться к контрацептивам? Влияют ли они на грудное вскармливание, на качество и количество грудного молока, на здоровье новорожденного и самой матери?
— Лично я не сомневаюсь в необходимости контрацепции как после родов, так и после кесарева сечения. Послеродовой период целесообразно рассматривать как критический, а предохранение — как важнейшее направление в сохранении репродуктивного здоровья женщины. Надо лишь помочь ей подобрать надежный метод защиты, который бы дал время для восстановления здоровья и ухода за новорожденным при отсутствии отрицательного влияния на лактацию и развитие ребенка. Если это барьерные методы контрацепции (презервативы, диафрагмы, шеечные колпачки, спермицидные кремы, тампоны и пр.), то системного влияния на грудное вскармливание и на развитие ребенка не будет. Но россиянки даже эти способы используют крайне неактивно, а данные официальной статистики по этому вопросу в нашей стране отсутствуют.
КСТАТИ
Восстановление менструации после родов свидетельствует об овуляции, а значит, женщина может забеременеть снова.
— Евгений Алексеевич, есть ли универсальные методы контрацепции и что надо учитывать при их выборе?
— К сожалению, универсальных методов контрацепции, используемых после родов и кесарева сечения, просто не существует. И вообще в таких случаях их выбор невелик. Тем более что следует учитывать множество факторов: от влияния контрацептива на лактацию и развитие ребенка и вплоть до… отношения супружеской пары к тому или иному методу контрацепции.
— Насколько сегодня приветствуются старые, так называемые барьерные методы контрацепции? Или придумали что-то новенькое?
— Барьерные методы не потеряли своей актуальности по сравнению с современными, а в некоторых случаях превосходят их, например, при заболеваниях, передающихся половым путем. Среди других видов контрацепции на барьерные методы приходится 41,1% (наиболее часто используется презерватив). Эти средства доступны и относительно дешевы. В частности, женские и мужские презервативы и спермициды можно приобрести без посещения врача и выписки рецепта. Нет противопоказаний к применению барьерных методов предохранения от беременности и для женщин после родов и кесарева сечения.
Эффективность барьерных методов контрацепции зависит от правильности и регулярности их применения. Использовать их желательно во время каждого полового акта, но надо следить, чтобы спермициды и презервативы не были просроченными. При правильном же и регулярном их применении проблемы могут быть сведены к минимуму. Как я уже говорил, эти контрацептивы не обладают системным воздействием на организм женщины, не влияют на лактацию и развитие ребенка.
— Но наверняка и при барьерных способах есть противопоказания. В чем их суть?
— Основным минусом как, например, колпачка, так и диафрагмы является ограниченный срок их ношения после введения. Спустя 24 часа и более после начала применения есть риск развития синдрома токсического шока, вызываемого токсином, который вырабатывают некоторые штаммы. Токсин вызывает внезапную лихорадку, диарею, недомогание, в некоторых случаях рвоту и кожную сыпь. Есть единичные случаи поражения печени и почек. Особенно это актуально для женщин в первые недели после родов.
Неправильное использование диафрагмы также может увеличить риск развития интоксикации (в 8 раз!), поэтому необходимо обязательно проконсультироваться у врача. Имеются данные об увеличении (в 2—2,5 раза) риска развития инфекции мочевыводящих путей у женщин, использующих диафрагму.
Сложнее выбрать методы контрацепции для женщин, желающих кормить ребенка грудью.
— Считается, что кормящие матери не беременеют. Как вы относитесь к такой “бабушкиной” послеродовой контрацепции?
— Во время кормления грудью происходит раздражение рецепторов, находящихся в области соска. Импульс по нервным волокнам проходит через спинной мозг в гипоталамус, воздействует на гормоны — в результате происходят замедленное развитие фолликула в яичнике и подавление овуляции и менструации. Таким образом, чем дольше мама кормит ребенка грудью, тем дольше у нее не будет менструации и тем дольше она не забеременеет.
Клинические исследования подтвердили теоретически обоснованную высокую эффективность этого метода (98% и более).
Вот только одна проблема — при кормлении ребенка грудью к шестому месяцу после родов возможность забеременеть возрастает и составляет 13%. Чтобы не проморгать этот момент, необходимо ежемесячно определять уровень ХГ в моче (хорионического гонадотропина). ХГ-тест женщина может проводить сама в домашних условиях с помощью специальной тест-системы.
Гормон в ауте
— Евгений Алексеевич, насколько вредна гормональная контрацепция?
— После родов и кесарева сечения используют гистогенные препараты, которые являются одним из видов гормональной контрацепции и применяются, чтобы исключить обменные нарушения, тромбозы, снижение лактации. Целесообразно их применять не ранее 12 недель после родов.
При назначении комбинированных гормональных контрацептивов следует строго учитывать наличие противопоказаний.
Абсолютные противопоказания:
— тромбоз вен;
— легочная эмболия в анамнезе;
— заболевания коронарных сосудов;
— цереброваскулярные нарушения в анамнезе;
— наличие беременности;
— злокачественные опухоли молочных желез, эндометрия, меланома;
— опухоль печени;
— нарушение функции печени.
Относительные противопоказания:
— фибромиома матки;
— лактация;
— диабет;
— заболевания крови;
— гипертензия;
— возраст 35 лет + курение;
— возраст 40 лет + риск сосудистых заболеваний;
— интенсивное курение;
— депрессия;
— выраженное варикозное расширение вен.
Петля пониже пояса
— При таком количестве противопоказаний складывается впечатление, что выхода нет и остается только аборт. Евгений Алексеевич, где искать спасение?
— Почему же нет выхода? Достаточно полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреждения беременности после родов и кесарева сечения, метод внутриматочной контрацепции (ВМС). Форма ВМС может быть различной: “петля”, “зонтик”, “7”, “Т”, в виде кольца, в виде спирали и др.
— Изготавливают-то их в основном из серебра, меди, пластмассы… Разве это не вредно?
— Перед использованием ВМС необходимо провести в соответствии со стандартами ВОЗ клинико-лабораторное обследование женщины — общее и гинекологическое. Женщина должна быть хорошо информирована о возможных осложнениях.
Противопоказания для внутриматочной контрацепции (ВМС):
— наличие беременности или подозрение на беременность;
— аномалии развития матки и др.;
— инфекция половых органов;
— послеродовой или послеабортный эндометрит в предыдущие 3 мес.;
— наличие или подозрение на злокачественную опухоль матки, придатков;
— кровотечения неясной природы;
— острый цервицит (воспаление шейки матки), вагинит (воспаление влагалища), бактериальный вагиноз;
— болезнь Вильсона;
— аллергия на медь, поливинил и др.;
— большое число сексуальных партнеров у женщины или ее мужа;
— ВИЧ-инфекция;
— отсутствие полной инволюции матки после родов и аборта.
— И опять масса противопоказаний. Если все же их нет, то когда эти ВМС можно использовать?
— Не позднее 48 часов после родов. Спираль считается достаточно безопасной, не повышающей риск инфицирования, кровотечения. Однако противников раннего введения внутриматочной спирали в силу многих причин больше, чем ее сторонников.
Вообще же сразу после окончания родов все внимание должно быть направлено не на контрацепцию, а на рациональное ведение послеродового периода, чтобы избежать осложнений, и только потом решать вопросы контрацепции.
СПРАВКА "МК"
Одним из осложнений при использовании внутриматочной контрацепции (ВМС) является кровотечение, которое встречается у 10—15% женщин, использующих спирали с медью. В первые 20 дней после введения ВМС возможно развитие инфекции в матке и придатках, поэтому в качестве ее профилактики рекомендуются антибиотики (а ВМС при этом надо удалить).
— И каковы гарантии при использовании ВМС? Можно ли забеременеть при наличии этого контрацептива в матке? Если да, то что делать?
— 50—60% беременностей заканчиваются самопроизвольным абортом, что в 2,5—5 раз выше, чем у женщин, не использующих ВМС. Если все же женщина забеременела, ВМС сразу надо удалить, поскольку часто трудно исключить возможность развития септических осложнений. Если ВМС все же оставлена внутри матки, риск возникновения других осложнений — генетических аномалий, пороков развития плода — не возникает.
Внематочная беременность на фоне ВМС встречается в одном случае на 25—30 забеременевших, или примерно в 0,8% среди всей популяции женщин репродуктивного возраста. Ряд исследователей указывают на относительно высокую (в 1,8—3,3 раза) вероятность возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза в течение первых 10—14 дней после введения ВМС. Однако она не представляет большого риска для женщин, имеющих стабильную половую связь при постоянном партнере.
Справка “МК”
Каждая десятая женщина в течение первого года после родов обращается в медучреждение, чтобы сделать аборт.