В Москве зашкаливает рак молочной железы и очень развит рак кожи
— Андрей Дмитриевич, вы в свои сорок с хвостиком лет не только стали членом-корреспондентом РАМН, но и возглавили старейший онкологический институт, где служили светила отечественной медицины. Наверное, всем будет интересен ваш предыдущий опыт...
— Скажу сразу: я не из врачебной семьи. Но очень хотел быть хирургом и для себя когда-то решил: так и будет. Мне повезло: у меня были замечательные учителя, начиная от Олега Борисовича Лорана, известного профессора, хирурга-уролога с мировым именем. Сейчас он возглавляет кафедру урологии Российской медицинской академии постдипломного образования. Я проработал с ним 8 лет, что, конечно, очень многое мне дало как урологу.
Были и другие учителя с большой буквы, с кем мне выпала удача поработать: академик РАМН, основатель первого в нашей стране НИИ урологии Николай Алексеевич Лопаткин и еще Владимир Петрович Харченко, академик РАМН, руководитель ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» и замечательный хирург. Я отработал там около 12 лет, был зав. отделением, затем несколько лет зам. директора по научной работе, продолжая оперировать. В этот период, оперируя опухоли различных локализаций, я многому научился. Так что для меня это была очень хорошая школа.
И в ГКБ №20, где я потом работал главным врачом, продолжая хирургическую деятельность, тоже была хорошая практическая школа. После этого меня и назначили директором МНИОИ им. П.А.Герцена. Научная школа здесь очень сильна. Считаю, мне повезло, что пригласили именно в этот институт.
— Должность директора, тем более головного института в онкологии России, крайне ответственна. Здесь не только лечат, но и занимаются наукой, исследованиями. Вы проработали около года. Сложилось ли у вас представление, на что надо бы потратить основное время?
— Во-первых, как головной институт мы должны вести методическую работу в регионах. В институте им. П.А.Герцена этот вопрос один из приоритетных. Даже иностранцы удивляются, как нам удается отслеживать заболеваемость и смертность от рака по всей России? Интересуются, что такое канцер-регистр, а он ведется уже с 1980 года — в нем все статистические данные по онкологии в нашей стране.
Наш институт всегда был неплохо оборудован. Он один из первых включен в национальную программу по онкологии и получил необходимую технику. Но программа завершена, а некоторые пробелы остались. Хотя и на существующих резервах пока еще можем развиваться.
— В каком направлении намерены развивать науку и какие исследования уже ведутся? Сколько можно умирать? Весь мир ждет прорыва в онкологии...
— Это правда. В нашем институте интенсивно проводятся морфологические, молекулярно-биологические, генетические исследования, развиваются клеточные технологии. Все это надо продолжать и дальше. Развивать генетические исследования, которые лежат в основе прогнозирования и лечения рака любой локализации. Сегодня перед онкологами мира стоит задача: изучить генетические закономерности возникновения, развития и прогрессирования злокачественных новообразований. И кому первому в этом направлении удастся продвинуться, кто сумеет прогнозировать вероятность возникновения у человека опухолей, преуспеть в подборе адекватной терапии и кто сможет мониторировать состояние больного с начала лечения и до излечения, тот и будет лидировать в онкологии. Не только у нас в России, но и за рубежом.
— И на каком уровне у вас генетические исследования?
— Во-первых, нам нужно научиться определять количество циркулирующих опухолевых клеток в крови как в начале, так и в конце лечения. Важно знать: правильно ли мы лечим больного или нет, может быть, на каком-то этапе можно уже прекратить лечение. Во-вторых, с помощью генетических исследований мы можем понять, кто находится в группе риска. Когда-то мы говорили лишь о наследственных, инфекционных факторах, но сегодня понимаем, что очень важна и генетическая составляющая. У нас в институте проводятся большие исследования, в частности, по раку молочной железы и предстательной железы. Заболеваемость этими опухолями сегодня резко возрастает. Прирост просто колоссальный!
Ведем большую работу и по изучению генетических мутаций, позволяющих прогнозировать развитие рака. В последние годы стали известны несколько новых мутаций: начинали с 3–4, сейчас их уже известно более 35. Исследование комбинаций этих мутаций позволяет вывести диагностику заболеваний на новый уровень. Сейчас мы также стараемся определить группы людей по риску развития рака той или иной локализации в разных регионах, а также временные периоды между профилактическими обследованиями.
В России, как и во многих странах, чаще выявляется рак легкого, рак молочной железы, предстательной железы и рак кожи. Но люди, даже если у них образуется на коже родинка, на начальной стадии к врачам не обращаются, пока она не возвысится над поверхностью. Хотя опасные невусы (пигментные кожные образования) лучше удалять именно на ранней стадии.
«Очень важно использовать протонную терапию»
— Онкология — заболевание хроническое и склонное к рецидиву, — поясняет Андрей Дмитриевич. — Хирургические технологии в мире и в России давно уже развиты. Мы оказываем необходимую медицинскую помощь больным с практически любыми локализациями. Но особенных прорывов в объеме хирургического лечения больше быть не может. Она если не исчерпала свои возможности, то находится на пределе и в зависимости от техники, которая предлагается производителями оборудования и инструментария.
А что касается лекарственной терапии, то здесь очень большое поле для деятельности. Ну и без лучевой терапии невозможно развитие онкологии. Сейчас мы в ожидании новой техники, систем, в частности, по применению прецизионной лучевой терапии с использованием узких протонных и фотонных пучков. Это неинвазивная альтернатива хирургии при лечении злокачественных новообразований в любой части организма человека. Лечение, при котором пучки высокой дозы излучения подводятся к новообразованию с прецизионной точностью, что позволяет проводить лечение опухолей различных локализаций без повреждения соседних органов. Локальное воздействие на опухоль является основной проблемой лучевой терапии.
— А такие технологии, как кибернож и гамма-нож, вы уже используете?
— Это достаточно эффективные технологии: кибернож у нас уже монтируется. Он позволит лечить локально такие сложные заболевания, как опухоль головного мозга и другие. Но сейчас очень важно использовать еще и протонную терапию. Это новое направление ядерной медицины, которая, кстати, включена в программы финансирования следующего года. Считаю, наш институт — то место, где может быть построен протонный центр. С его помощью можно проводить еще более точное облучение опухолевых очагов. Протоны направляются именно в то место, где находится опухоль, не затрагивая ткань рядом. В России таких центров пока нет. Но их скоро должны запустить в Москве и на Дальнем Востоке.
— Что нужно для того, чтобы все эти новшества быстрее вошли в практику? Деньги, кадры, аппаратура?
— Денег никогда не бывает достаточно. Когда мы обращаемся с такой просьбой в Минздрав России, к правительству Москвы, нам не отказывают. Наш институт находится под пристальным патронажем министра здравоохранения Вероники Игоревны Скворцовой. Она врач-невролог и понимает, что развитие современных методик невозможно без хорошего оснащения и денег. Те задачи, которые она перед нами ставит, укладываются в международные стандарты лечения. Минздрав проявляет большую заинтересованность в быстрейшем внедрении новейших аппаратов для направленной лучевой терапии.
— Правильно ли я вас поняла, что основную ставку вы делаете все же не на науку, а на тактику лечения онкобольных?
— Не совсем так. Наш институт клинический, он занимается прикладной наукой, а не фундаментальной, где многие методики выполняются на моделях доклинических. И если в фундаментальных институтах развиваются какие-то методики, они их передают нам.
— И что из научных достижений вам удалось «приложить» к практике?
— Могу сказать о раке предстательной железы. Ни для кого не секрет, что заболеваемость в этом сегменте колоссальная, ежегодно прирост огромный. Просто начали намного раньше его выявлять. Кстати, наш институт был одним из первых учреждений, в котором стали использовать тест на определение уровня ПСА (простатспецифического антигена), который является показателем риска развития рака предстательной железы.
У нас много разработок и в плане выявления мутаций различных генов при раке молочной железы, которые коренным образом повернули лечение в лучшую сторону. Сегодня выявление мутаций некоторых генов позволяет не только прогнозировать течение заболевания у конкретной пациентки, но и подбирать наиболее эффективную для данной больной лекарственную терапию. Мы продолжаем эти исследования: надо набирать новые клинические наблюдения, анализировать имеющийся опыт, причем на больших когортах пациентов.
Есть большие наработки по вирусу папилломы человека — фактору риска развития рака шейки матки.
— Какие внедренные в вашем институте научные изыскания вы считаете очень важными?
— Наш институт является родоначальником по разработке методов флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии с применением различных фотостабилизаторов, позволяющим выявлять опухоли, их размер, локализацию. Что и позволяет не расширять операцию, а точечно удалить только те зоны, которые будут обязательно поражены или уже поражены раком. Особенно это важно для пожилых людей. Если рак не пророс в мышцы, то желудок оставляем, сохраняя пациенту качество жизни. Схожая картина и при раке мочевого пузыря: нам удается удалять лишь пораженный очаг. То же самое и при раке гортани (удаляем только слизистую и сохраняем человеку гортань — пациент может говорить и глотать).
— Чего больше всего боится рак? Назовите наиболее эффективные способы его лечения?
— Больше всего рак боится квалифицированных медицинских кадров. Одной из задач нашего института является подготовка и переподготовка кадров. Таким специальностям, как морфология, лучевая терапия, анестезиология, вообще мало желающих посвятить себя после окончания института. Хотя у нас огромный город и огромная страна, но мало у кого есть сертификат на эти профессии. Вообще есть колоссальный дефицит в стране специалистов-онкологов, особенно поликлинической сети. Очень недостает морфологов. А без морфологии нет онкологии, нет генетики. Именно морфолог должен брать у больного образцы тканей, а потом передавать их для генетических исследований.
А из способов, улучшающих прогноз лечения, я бы назвал комбинированные методы и раннюю диагностику. Но врачам первичного звена не хватает специальных знаний, чтобы вовремя направлять пациентов к онкологам. И многие пациенты не идут к врача. В других странах есть так называемый государственный прессинг. Например, в Германии каждый мужчина после 45 лет должен сдавать анализ на ПСА. Если не сдает, его снимают с медицинской страховки. Напугать этим и у нас можно. Другое дело, справится ли первичное звено, если им дать нагрузку в таком масштабе. Можно сделать так: курящий человек не сделал раз в год рентген легкого, у него отобрать полис ОМС. Мой совет: если вы курильщик и болеете часто, ходите к врачу хотя бы раз в год.
«Стволовые клетки — не панацея»
— Андрей Дмитриевич, сегодня в косметологии вовсю используются стволовые клетки. В частности, для омоложения. А есть ли у стволовых клеток перспектива для лечения того же рака?
— Закона о применении стволовых клеток в России пока нет. Но сегодня уже идет трансплантация собственных кровяных клеток. Правда, эта практика тоже не очень развита, поэтому мы очень ждем закон о применении стволовых клеток. Нужно сказать, что закон об обращении клеточных продуктов уже разработан Минздравом и находится на согласовании с другими федеральными органами исполнительной власти. Но стволовые клетки — тоже не панацея. Применяется эта методика лишь как дополнение к имеющимся методам лечения. Мне кажется, они помогут в качестве нивелирования реакции на лучевую терапию и химиотерапию, особенно на высокодозную и агрессивную. Есть надежда на способы таргетной доставки химиотерапевтических средств непосредственно в зону опухолевого поражения.
— В науке есть такое понятие, как прогноз. Если помечтать, будет ли в ближайшие годы найдена панацея от рака?
— Пока рано об этом мечтать, поборемся еще в «окопах». К моему большому сожалению, вероятность заболеть раком в последние десятилетия все время увеличивается. Излюбленное выражение онкологов: каждый может дожить до своего рака. В то же время в онкологии сегодня достигнуты огромные успехи — для большого числа таких заболеваний диагноз рак перестал быть фатальным. Полное излечение по ряду нозологий при правильном подходе составляет 90–100%.
Кстати, 28 декабря наш институт приглашает жительниц САО провериться совершенно бесплатно на предмет онкологических заболеваний молочной железы. В дальнейшем планируем проведение целой серии подобных мероприятий по различным актуальным онкологическим заболеваниям.
