дни из самых загадочных «фокусов» — в медицине. Больницы закрываются , койко-места сокращаются вместе с медперсоналом, больных отказываются везти в стационары. В общем, налицо все симптомы современной «оптимизации».
Фарс ситуации в том, что совокупные расходы на медицину растут! Если в 2011 г. из консолидированного бюджета было выделено 2,9 трлн рублей на здравоохранение, в докризисный 2014-й — 3,1 трлн, то в 2017 году на эти цели по плану должно было уйти 3,46 трлн, а в 2020 году, согласно Основным направлениям бюджетной политики, суммы перевалят за 4 трлн рублей. С учетом «оптимизации» и сокращения расходов врачи должны просто в золоте купаться! Собственно, этот тезис и пытаются внушить общественности чиновники.
Люди, не связанные с медициной, искренне недоумевают, почему при таком улучшении финансирования медицины они получают низкокачественное обслуживание, а врачи ведут себя на грани безразличия и цинизма, уткнувшись в заполнение бумажек вместо разъяснений диагнозов и сути лечения. Только вот если эти бумажки отложить и допустить неточности, то страховая компания, которая платит за лечение, выпишет штраф на больницу или поликлинику, в которой работает этот врач.
Смотрим объявления, согласно которым без опыта работы врачу можно рассчитывать сразу на 75 тыс. рублей, а с опытом — и вовсе на 120 тысяч. Так за что же им платят?
А им и не платят. Цифры, указанные в объявлениях, — это минимум 1,7 ставки плюс все возможные надбавки, ночные дежурства, еще и 13% налога надо вычесть. А теперь — внимание! По трудовому законодательству, если врач будет работать на 1,7 ставки, он нарушит закон! Максимум легально — 1,5 ставки. То же самое — с дежурствами: по закону, сутки отдежурил — трое должен быть дома. Но на деле врачи, чтобы обеспечить хоть какой-то достойный уровень жизни, естественно, вынуждены нарушать эти правила и, например, отсидев на приеме в поликлинике, берут дежурства в стационаре.
Есть нормы выработки, почти как у пилотов, которые должны налетать определенное количество часов, потом всё — обязательно спать. Пилоты региональных авиакомпаний получают порядка 100–150 тыс. рублей в месяц, а в «Аэрофлоте» — более 400 тысяч. Ответственность за жизни людей! Но разве у врача эта ответственность меньше? Вы подниметесь на борт самолета, если будете знать, что пилот налетал перед этим туда-сюда втрое больше, чем положено, поспал три часа и почти ни на что не обращает внимания? Наверное, если будет выбор, вы сдадите билет, даже несмотря на материальные издержки. Но с походом к врачу у пациента в большинстве случаев нет такого выбора.
Вы все еще ждете от доктора расшаркивания и солнечной улыбки? А вы знали, что в таких условиях эти «неприветливые» люди умудряются еще и свои средства тратить на пациентов? В этом году Минздрав поручил Росздравнадзору проверить Верхнепышминскую больницу в Свердловской области — потому что врачи вынуждены были за свой счет покупать лекарства. Лекарств нет, говорить об этом пациентам запрещено, а хороший врач отказать не может. И это при зарплатах в 15–20 тысяч с учетом всех надбавок. В Заволжской больнице врачи сами покупали халаты… И это повсеместная практика.
Многие смогут позволить себе такое существование? Конечно, нет. Вот и бегут все массово в фармакологию и косметологию — выковыривать прыщи и колоть ботокс. А могли бы жизни человеческие спасать.
Идет борьба с неэффективными с официальной точки зрения расходами больниц и поликлиник — на деле же неэффективна сама система распределения средств. Появление в начале 90-х годов системы ОМС было вполне оправдано: она лишила депутатов возможности бесконтрольно сокращать расходы на медицину и помогла решить проблему недофинансирования медицины в трудные времена. Вот только единой прозрачной системы финансирования так и не сложилось. Фонд ОМС финансируется за счет взносов работодателей, взносов субъектов РФ за неработающих граждан, трансферта из федерального бюджета на покрытие дефицита… — короче, с миру по нитке. Как не сложилось и единой системы расходования средств.
Раньше содержание и развитие медучреждений входили в обязательства муниципального, регионального и федерального бюджета в зависимости от уровня подчинения медучреждения, оказание же медицинской помощи — обязательство Фонда ОМС. То есть за содержание больницы платит регион, за содержание станции скорой помощи, которая чуть ли не в том же здании, — муниципалитет, а непосредственно врачам деньги идут из Фонда ОМС.
Этот бардак был немного приведен в порядок Голиковой (когда она была главой Минздрава), которая исключила муниципальное подчинение медучреждений. При нынешней межбюджетной политике, когда муниципалитетам достаются крохи, эта мера оправдана. Также появилась идея одноканального финансирования, предусматривающая, что Фонд ОМС должен стать главным агрегатором средств, далее уже распределяемых по регионам, больницам и разным программам. С одним распорядителем средств финансовые потоки контролировать куда проще. Но при запланированных расходах на медицину в 3,46 трлн рублей 1,73 трлн идут через ФОМС, 346 млрд — из федерального бюджета, а оставшиеся — напрямую из бюджетов субъектов РФ. ФОМС и федеральный бюджет контролировать можно, там более или менее все прозрачно, а вот расходы регионов — куда сложнее. Как минимум из-за их количества.
Но и деньги, которые выделены медучреждениям, идут не напрямую из Фонда ОМС в больницы, а проходят через страховые медицинские организации, которые ищут любой повод, чтобы отказать в выплате. Да даже если повода нет, то страховщики часто просто задерживают платежи, прокручивая деньги на своих банковских счетах. Вот и выходит, что у больниц нет денег на врачей: они подвисли где-то в пути…
Частично сохранившаяся с 90-х годов многоступенчатость финансирования приводит к тому, что и регионы постепенно сократили свои медрасходы на 42,9% — такова оценка Счетной палаты. С учетом того, что на плечах регионов лежит порядка 47% всех расходов на медицину, наша система здравоохранения недосчитается в этом году примерно 690 млрд рублей, а расходы сократятся до уровня 3% от ВВП. Для сравнения: Норвегия не жалеет 8,9% ВВП отправлять на здравоохранение, а Франция — и вовсе 11%.
На первый взгляд, идиллия: работодатели отчисления платят, регионы за незанятых — тоже… Но страховые кампании, как коммерческие банки, гоняют деньги туда-сюда. В итоге больницы не строятся, зарплаты врачам не платятся. Отсутствие единой точки контроля приводит к размытию средств. В Санкт-Петербурге вместо больницы строят храм (да что уж там, надо было сразу кладбище…), в Калининграде вместо онкоцентра возводят палаточный городок за 2 млрд рублей. Иногда ситуация сдвигается с мертвой точки. Например, когда депутат Заксобрания провалится в больнице под пол — такой случай был в Иркутской области. Тогда, может быть, и построят что-то новое. С перепугу…
Так какой смысл бросать все силы на технологическую модернизацию, если модернизировать почти нечего уже? Голодным врачам точно нет дела до новых нанотехнологичных чудо-агрегатов, которые пылятся на складе.
В первую очередь нужно провести полную ревизию нынешней системы финансирования медицины, выявить места утечек средств, исключить неэффективных посредников из цепочки и систематизировать денежные потоки. Только тогда станут возможными реальное, а не фиктивное увеличение зарплат медиков и повышение доступности медицины.
Необходимо отказаться от принципа «лучше 20 км проехать, но в нормальную поликлинику», поскольку в России с ее расстояниями 20 км легко превращаются в 200 км, да и ехать зачастую не на чем. Люди просто оказываются отрезанными от помощи. В будущем возможно даже перейти на прямое финансирование бюджетных медицинских учреждений из консолидированного бюджета, подобно финансированию образования, и реализовать предложение замминистра финансов Моисеева по софинансированию полисом ОМС лечения в частных клиниках. Но для этого сначала нужно пересчитать страховые тарифы (чтобы страховая, если клиника тратит на процедуру 50 рублей, эти 50 и выделяла, а не в десять раз меньше) и выстроить отсутствующую на сегодняшний день систему контроля распределения средств. Отсрочка нужна для того, чтобы избежать оттока средств из Фонда ОМС и ослабления финансирования государственной медицины в условиях существующего хаоса.
