«Пациентов пора отправлять «по маршруту»
— Амиран Шотаевич, вопрос к вам как кардиохирургу с более чем тридцатилетним стажем: можно ли вообще отказаться от открытых операций на сердце, коль скоро они более травматичны, длятся дольше и процесс выхаживания пациентов после них сложнее?
— Отказываться от открытых операций на сердце нельзя: есть случаи, когда можно выполнить только открытые операции. Особенно при пороках сердца, ишемической болезни сердца. Но в целом, по статистике, открытых операций выполняется все меньше и меньше. Если говорить, например, об аритмии, то в 2016 году в России открытых операций по поводу нарушений ритма сердца было выполнено около тысячи, а закрытых — около 27 тысяч.
— На первый взгляд, аритмология должна быть далека от хирургии и лечить эту болезнь надо препаратами. Разве не так?
— Ничего подобного. Нарушения ритма сердца далеко не всегда поддаются лекарственной терапии, все чаще врачам приходится применять хирургические методы — либо закрытые малоинвазивные операции, либо большие открытые. А в целом это все аритмология. Кстати, хирургическая аритмология начиналась именно с открытых операций. Сегодня такие операции выполняются во многих клиниках России, а тогда это считалось выдающимся достижением. За него в 1986 году все члены нашей команды (в том числе и я, тогда электрофизиолог) стали лауреатами Государственной премии СССР. Мне было всего 29 лет. Прошли десятилетия, теперь моя специальность значительно шире — кардиохирургия, интервенционная и хирургическая аритмология.
С годами сформировалась уверенность в том, что современный высококвалифицированный хирург — это мультидисциплинарный специалист, он должен знать все аспекты диагностики и лечения заболеваний. Если мы говорим о заболеваниях сердца, то здесь хирург должен быть и хорошим кардиологом, то есть уметь диагностировать заболевание, лечить его с помощью медикаментов и уметь оперировать. При таком уровне подготовки врачей и «маршрутизация» пациентов будет иной. Как сейчас происходит на практике? Если кардиолог не может помочь больному с нарушением ритма сердца, он должен направить его к интервенционному специалисту, который устранит источник аритмии с помощью катетерных технологий. Правда, сделать это удается не в ста процентах случаев, и тогда больного направляют к хирургу-эндоскописту, который попытается устранить проблему малотравматичным методом — через несколько проколов в грудной клетке с помощью специального инструмента справиться с нарушением сердечного ритма. Когда и эта операция не дает результата, больной попадает к кардиохирургу.
Таким образом, человек вынужден побывать у четырех разных врачей, нередко даже в разных медицинских учреждениях. А я считаю, все эти технологии должны быть в одних руках универсального специалиста, тогда маршрут пациента станет короче, а качество оказанной ему помощи выше.
— Но на практике этого пока нет, и когда будет — неизвестно?
— Чтобы реализовать данный подход в отношении пациентов с нарушениями ритма сердца, мне понадобилось 15 лет. Сейчас этот подход внедряем в Институте хирургии им. Вишневского. Кстати, нигде в мире ничего подобного пока нет. Напротив, мировая тенденция — к узкой специализации хирургов. Поэтому в сложных случаях аритмии, ишемической болезни или других заболеваний сердца собираются консилиумы: несколько профессионалов решают, что делать с больным. Один предлагает стентирование коронарных сосудов, другой — шунтирование, третий... А пациент, выслушав доводы каждого из специалистов, должен сам выбрать для себя способ лечения. Я не сторонник такой практики, потому что пациенты привыкли полагаться на мнение врачей, доверять их опыту. И это правильно.
«Чтобы помочь всем нуждающимся, количество стентирований надо увеличить в 2–3 раза»
— Почему у человека срывается сердечный ритм? Виноваты его образ жизни, генетика или еще что-то?
— У каждого человека на планете когда-то бывает нарушение ритма, только большинство из нас об этом не знают, мы этого не чувствуем. Аритмия связана с нарушением электрических процессов, происходящих в сердце: синусовый узел генерирует правильный ритм. Но есть ритмы, которые появляются в других отделах сердца, а это уже аритмия. Если пульс от 90 ударов в минуту — это называется тахикардией, если реже 60 — брадикардией. Дети, кстати, могут выдержать пульс до 320 ударов в минуту. У взрослых 200–240 ударов — уже определенный предел: человек теряет сознание. При очень низком пульсе — 20–30 ударов в минуту — больному, как правило, необходимо имплантировать электрокардиостимулятор.
У спортсменов, которые активно тренируются, пульс обычно очень редкий. Считается, что в данном случае это чаще всего влияние блуждающего нерва и редкий пульс не представляет опасности. Однако после 60 лет у многих бывших спортсменов выявляется мерцательная аритмия.
— Чем опасна эта мерцательная аритмия? И можно ли уберечься от такой патологии?
— Мерцательную аритмию еще называют фибрилляцией предсердия. В большинстве случаев это аритмия старшего возраста, она возникает, как правило, после 60–70 лет. В нашей стране примерно 2,5 млн человек страдают мерцательной аритмией. Беда в том, что из 400 тысяч случаев ишемических инсультов, которые регистрируются в России ежегодно, в 20% случаев виновницей мозговой катастрофы становится именно мерцательная аритмия. Как все происходит? Тромб (кровяной сгусток) образуется в ушке левого предсердия и при нарушении сердечного ритма выбрасывается в сосуды головного мозга. Кстати, именно ишемический инсульт приводит к наиболее тяжелой инвалидности.
И самая большая проблема: из этих 2,5 млн россиян, страдающих мерцательной аритмией, более половины не знают об этом, так как не проходят диспансеризацию, не делают даже ЭКГ, а тем более эхокардиографию или холтеровское мониторирование сердечного ритма. Как врач я рекомендую всем снимать ЭКГ обязательно хотя бы раз в год, что позволяет выявлять жизнеугрожающие состояния. Это минимум.
— Простейшее, кстати, и всем доступное сегодня обследование…
— Конечно. Тем не менее очень многие россияне десятилетиями не делают даже ЭКГ и потому не знают состояния ритма своего сердца. А когда попадают к кардиологу и начинают проходить серьезную программу диагностики, у них обнаруживается тромб в сердце. Опасность уже настолько велика, что требуются экстренные меры.
— В России при ишемии сердца не один десяток лет врачи устанавливают стенты. До недавнего времени их закупали за границей. Какова ситуация сейчас? И всем ли доступно такое высокотехнологичное лечение?
— Стентирование сосудов у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сегодня активно практикуется в России. По данным Минздрава России, в год выполняется до 180 тысяч таких операций, из них при остром инфаркте — 120 тысяч. Но этого крайне недостаточно. Чтобы помочь всем нуждающимся, надо увеличить количество стентирований в 2–3 раза! Еще 35 тысячам пациентов с ИБС ежегодно выполняются операции аортокоронарного шунтирования. И этого тоже недостаточно: на миллион человек требуется примерно тысяча таких операций, но в России их пока проводится в 6 раз меньше. Хотя наметилась тенденция к снижению смертности от заболеваний сердца и сосудов примерно на 2–3% в год.
СПРАВКА "МК"
Сегодня только за один год более 900 тысяч россиян умирают от болезней системы кровообращения. Из них около 50% — от ишемической болезни сердца и примерно 25–30% — от инсультов.
Понятие «золотого часа» никто не отменял
— Амиран Шотаевич, при сердечных и мозговых катастрофах важно доставить пациента в клинику в течение так называемого «золотого» часа...
— Сегодня технологии позволяют у больного, например, с инсультом удалить тромб из сосуда специальной «ловушкой». Или с помощью стента прижать его к стенке сосуда. Но все это важно успеть сделать в течение «золотых» часов. При остром инфаркте это 1,5–2 часа, при мозговом инсульте — в течение 6–8 часов. Если позже, результат может быть хуже, потому что наступают необратимые изменения в сердечной мышце, в сосудах головного мозга.
— А сколько лет нам ждать решения названных вами проблем?
— Надо признать, в последние годы государство уделяет этому большое внимание: выделяются деньги на внедрение новых технологий, на подготовку врачей. Сегодня в России порядка 300 медицинских центров занимается стентированием сосудов, 100 центров — интервенционным лечением аритмии. Но их как минимум должно быть в 2 раза больше. Однако эффективность такого лечения в большой мере зависит не только от качества стента и умения хирурга, но и от самого больного. Если после операции пациент будет продолжать курить, без ограничения есть жирную пищу, мало двигаться, то даже такая дорогостоящая процедура, как стентирование, ему мало поможет. Холестериновые бляшки будут появляться и далее — в сосудах сердца в частности, — и болезнь будет только прогрессировать.
— Сегодня в ваш институт направляют самых тяжелых пострадавших в катастрофах, терактах. Помогает опыт лечения раненых в годы войны?
— Вы правы, тот военный опыт в значительной степени сформировал структуру института на многие десятилетия вперед. Сегодня это крупнейший федеральный хирургический центр, где есть в том числе все необходимое для спасения пострадавших: самый большой в стране ожоговый центр, отделение раневой инфекции, отделение травматологии. Есть и подразделения, напрямую не имеющие отношения к медицине катастроф: абдоминальная хирургия (хирургия печени, поджелудочной железы, кишечника), отделение урологии, отделения сердечной и сосудистой хирургии.
А совсем недавно создали новый центр — рентгенэндоваскулярной хирургии, когда операции выполняются без разрезов, через проколы в сосудах. Сегодня это направление закрывает в хирургии очень многие проблемы. К примеру, искусственный клапан сердца можно с помощью специального катетера доставлять к сердцу через сосуд и имплантировать его, не «распиливая» грудную клетку. Это новое поколение клапанов, они изготавливаются из биологических материалов. В последние годы в России создан также клапан митральный. Операции по его установке тоже выполняются транскатетерным способом. Все это супердостижения в эндоваскулярной хирургии. Образно говоря, хирургия каждые сто лет переживает серьезную трансформацию: XIX век был веком ампутаций; XX — веком открытых операций; а начало XXI века уже со всей очевидностью доказало: наступила эпоха бескровных мини-инвазивных подходов, когда разрезы будут практически исключены.
— Какое счастье! А что будет после XXI века?
— Трудно даже представить. Скорее всего, значительная часть хирургических вмешательств будет выполняться экстракорпоральным путем. Не исключено, что придет время, когда оперировать будем, например, с помощью протонных лучей, которыми сегодня уже лечат онкологические заболевания. А холестериновые бляшки в сосудах, возможно, будем «выпаривать» с помощью высоких энергетических воздействий.
Кстати, аритмию сегодня уже лечат при помощи протонных лучей с использованием специальных систем наведения их на поверхность сердца. Но такие операции пока не просто редкость — их единицы в мире.
И не стоит забывать: лишь 30–35% здоровья зависит от медицины, все остальное — профилактика и здоровый образ жизни. Еще 200 лет назад средняя продолжительность жизни человека была 40 лет. Поправку внесли не только достижения медицины, но и профилактика заболеваний, изменение рациона питания. Сейчас средняя продолжительность человеческой жизни уже превысила 70, а в ряде стран и 80 лет!
