— Евгений Михайлович, насколько актуальна проблема почечных заболеваний?
— К сожалению, идеологического понимания значимости этой группы болезней в нашей стране у большинства организаторов здравоохранения нет. Хотя 6 лет назад, к счастью, в России вернули должность главного нефролога. Но в мире отношение к почечным заболеваниям совсем другое. Существует концепция хронических неинфекционных болезней-убийц, которые представляют основную проблему для развитых стран, — сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, онкология и пульмонология. Три года назад на совместном заседании ООН и ВОЗ хроническую болезнь почек признали пятым кандидатом. Такова оценка международной значимости почечной патологии, которая чревата очень высоким уровнем смертности. Однако тут есть важный момент. Большинство почечных больных умирает вовсе не от хронической почечной недостаточности, как пишут студентам в учебниках, — до нее пациенты просто не доживают! Например, в Америке до нее доживает лишь каждый тридцатый. А остальные умирают от инфарктов и инсультов. Но наша статистика причин смерти не учитывает, что привело к этим инфарктам или инсультам.
Как только возникает почечная недостаточность, начинает формироваться поражение сосудов — но не только атеросклероз, а кальциноз. Он появляется в результате нарушения костно-минерального обмена, который регулируют паращитовидные железы. Поэтому врач должен разобраться, нет ли у пациента признаков почечной болезни. В группе риска — диабетики, гипертоники, люди с избыточным весом, метаболическим синдромом, пожилые пациенты. А также люди, которые принимают лекарства, особенно анальгетики. Некоторые едят их килограммами, а эти препараты очень опасны для почек. Знать признаки почечных болезней должны не только нефрологи, но и эндокринологи, семейные врачи, кардиологи, ревматологи. В мире принята международная стратегия «Хроническая болезнь почек», направленная на снижение смертности больных с почечными заболеваниями. Американцы показали: если правильно организовать систему здравоохранения, потребность в диализных центрах резко снизится. Мы уже подготовили программу по борьбе с почечными заболеваниями для России, пару лет назад она была поддержана, осталось только ее внедрить...
— В чем проблема?
— Необходимо подготовить грамотных специалистов, обучить врачей. Мы проводим совещания в регионах, рассказываем, что врачи должны выискивать первые признаки ХБП в группах риска. Кроме тех, о ком я уже сказал, сюда входят и молодые девушки, которые, желая похудеть, подсаживаются на диуретики — токсичные для почек препараты. Программа включает блоки задач. Первое — профилактика. Формирование образа жизни, который бы предотвращал развитие почечных заболеваний: грамотное снижение веса; снижение потребления соли; изменение структуры питания (меньше жиров, быстрых углеводов, сахара); физическая активность. Эти меры снижают риск развития артериальной гипертонии, сахарного диабета и, как следствие, риск вовлечения в процесс почек. Второе, как я уже говорил, — выявление пациентов с симптомами ХБП. Им необходимо проводить простые анализы — мочи на наличие белка и альбумина (у диабетиков и гипертоников — это маркер почечного вовлечения), крови на уровень креатинина, который позволяет оценить уровень работы почек. Последний анализ не входит в программы скрининга, но мы пытаемся его внедрять. Так, главный нефролог Москвы Олег Котенко договорился, что, если в поликлинике берут биохимию, автоматически смотрят креатинин. В других регионах пока такого нет. Многие врачи не осознают важность раннего определения этого показателя, и его порой выявляют уже на таком уровне, который говорит о том, что уже завтра — на диализ. У нас огромная группа больных попадает на диализ, впервые узнав о почечной недостаточности. Это трагедия и для пациентов, и для государства, поскольку выживаемость среди этой группы больных низкая, а стоимость лечения очень высокая. Постепенный вход в диализ раз в десять дешевле.
— А во что в принципе стране обходятся почечные больные?
— Два года назад мы с крупными фармакоэкономистами впервые подсчитали, каким бременем ХБП является для российского бюджета. Оказалось, что если принять во внимание все прямые и косвенные затраты, сопряженные с ХБП (ранняя смертность, лечение, оплата инвалидности, гемодиализ, лекарства), то это обходится в 25% бюджета здравоохранения РФ. Почечная болезнь стоит дорого.
— Хватает ли в стране нефрологов?
— Их катастрофически мало. Многие получают специализацию, но не работают по специальности. Плюс большая часть — это сотрудники отделений гемодиализа, которые профилактикой не занимаются. По регистру у нас в стране 1800 нефрологов, но реально действующих в два раза меньше. Чтобы решить проблему, надо вовлекать в процесс специалистов-смежников — кардиологов, эндокринологов, семейных врачей, чтобы они в своих группах больных проводили диагностику ХБП.
— Можно ли сказать, сколько процентов населения в группе риска по развитию почечных болезней?
— По европейской и американской статистике — не менее 10% населения. Сюда входят пациенты со всеми стадиями ХБП — от первой, когда о болезни говорит лишь наличие маркеров в крови и моче, и до пятой, когда уже требуется пересадка почки или диализ. По данным разных эпидемиологических исследований, с тяжелыми стадиями (с 3-й по 5-ю) — приблизительно половина из этих людей. Около 0,5% населения нуждается в заместительной почечной терапии. В некоторых наших регионах ситуация хуже. Например, у сибирских народов риск выше — из-за характера питания, генетики, экологии.
— Есть ли передовые регионы по развитию нефрологической службы?
— От властей региона зависит многое. Например, в Москве нефрологическая служба развита очень неплохо, нет дефицита в местах на гемодиализ, отработана логистика доставки больных и лекарственное обеспечение. Однако вот в чем парадокс: количество мест на диализ в Москве соответствует количеству пациентов с почечной недостаточностью. А реально потребность в России в 4 раза выше, чем количество диализных мест и мест на пересадку почек. Всего в России лечатся на диализе и имеют пересаженную почку чуть больше 30 тысяч человек. То есть это 210–240 мест на миллион населения. В Европе — 600–1000 мест. Остальные больные у нас до диализа не доживают. Как только мы начнем этих больных выявлять раньше, у нас появится острый дефицит диализных мест — люди начнут доживать до терминальной почечной недостаточности. Это парадоксальная ситуация, которая сложилась из-за отсутствия организации раннего выявления этих больных.
— В последнее время много говорят о россиянах, стремящихся продать свои почки...
— Это чистый криминал, у нас торговля органами запрещена. Но такая практика есть во многих странах: Пакистане, Иране, — и некоторые наши граждане едут туда, поскольку там люди по своей бедности такие услуги предлагают. В России разрешены близкородственные пересадки. Были годы, когда исключительно за счет родственной пересадки выживали больные. Сейчас, к счастью, ситуация другая. Но все равно у нас делают крайне мало трансплантаций, катастрофически мало по сравнению с Европой. На Западе пропагандируется посмертное донорство, считается общественно полезным делом. У нас, к сожалению, нет. В Испании и Португалии католическая церковь возглавила такую информационную кампанию — а там слово пастора имеет огромное значение, — и уровень донорства там резко вырос, они добились передовых показателей в Европе. Наша православная церковь занимает неопределенную позицию. А ведь пересадка почки гораздо более эффективна, чем диализ.
