— Модернизация наркологии — это дело не одного дня, — говорит Татьяна Валентиновна. — И начинать надо уже сейчас. Основная проблема российской наркологии — совершенно неадекватный перекос в сторону скорой медицинской помощи по детоксикации при минимальной медико-реабилитационной помощи. Только 5% больных после проведенных детоксикационных мероприятий направляются на реабилитационные программы.
Наркологическая служба в такой ситуации не лечит, а только выводит больных из состояния опьянения или тяжелой абстиненции. У нас на 26 тысяч скоропомощных наркологических коек всего 1,5 тысячи реабилитационных. Это недопустимо. Необходимо сместить акценты на оказание реабилитационной помощи.
— То есть ничего нового не надо строить? Новые клиники, ребцентры...
— Ничего абсолютно. Надо просто более оптимально использовать ту материально-техническую базу и кадровый потенциал, который есть. И необходимо нормативно закрепить, что реабилитация является основным этапом оказания помощи наркологическому больному, а учреждение считать наркологическим — это мое предложение — только в том случае, если оно реально предоставляет реабилитационные услуги. А если только услуги по детоксикации, то это учреждение по своей сути является не наркологическим, а токсикологическим.
Эффективность лечения обычно оценивается по продолжительности воздержания пациента от употребления алкоголя или наркотика после проведенного ему курса лечения. Так вот в Российской Федерации ремиссии продолжительностью от года до двух лет отмечаются только у 11% больных алкоголизмом и у 8% больных наркоманией. Эти невысокие показатели лечения связаны с тем, что 90% потенциала наркологической службы работает только на детоксикацию.
Возьмите даже московские больницы: на
— Вот как человек хочет вылечиться!
— Нет. В основном наркозависимые это делают для снижения дозы употребляемого наркотика.
— Так не верят в вашу реабилитацию. Проходил. Не помогает.
— Нет, это мы не сформировали у них понимание необходимости реабилитации и веру в ее успешность. Это наша недоработка. Раз наши пациенты не идут в реабилитационные программы, значит, чего-то мы недоделали, плохо объяснили, не настроили их на продолжение лечения.
— Так и врачу надо хотеть заниматься больным, а не просто ставить им капельницы, как он привык. Боюсь, вы получите со стороны наркологов мощное сопротивление.
— Не исключено. Заниматься фармакотерапией — большое искусство. Но все-таки это для врача гораздо менее энерго- и эмоциональнозатратно по сравнению с психотерапевтическими сеансами, которые требуют от специалиста полной эмоциональной мобилизации.
Справка «МК». Для того чтобы ускорить модернизацию наркологии и чтобы специалисты могли без драки обсуждать ее ход, на днях был создан Институт наркологического здоровья нации Общественной палаты РФ. В Положении сказано, что это будет «постоянно действующий орган, деятельность которого направлена на совершенствование антинаркотической политики, содействие формированию эффективной системы наркологической помощи и созданию комплекса профилактических мер в целях оздоровления нации». Институт будет «единой, постоянно действующей аналитической и дискуссионной площадкой для экспертизы, анализа и совершенствования норм в области формирования системы наркологической помощи». Площадка уже разместилась на http://правовая-наркология.рф. Возглавил институт известный московский нарколог Олег Зыков, член совета ОП РФ.
— О том, что «у нас слабое реабилитационное звено», говорят лет уже 10 лет подряд. Но вместе с тем в России — неисчислимое количество негосударственных реабилитационных центров. Как их свести в одну сеть? Через лицензирование?
— Надо думать, как это сделать. На сегодняшний день мы не знаем, как работает большинство негосударственных реабилитационных центров. Есть и такие, которые активно приглашают к себе и знакомят с методами своей работы. Но их — единицы. Большинство же — достаточно закрытые структуры, о работе которых мало что известно, кроме как с их собственных слов. Нет механизма контроля за их реабилитационной деятельностью, нет их научно обеспеченного методического сопровождения. Отсюда появляются не просто перекосы в их работе, а перекосы с нарушением законодательства, когда, например, совершеннолетние больные наркоманией помещаются или удерживаются в реабилитационном центре против их воли, но по желанию их родственников.
«Мотивация так просто не получается»
— А чего еще коснется модернизация?
— Очень серьезная проблема — это организация так называемого альтернативного лечения правонарушителей. ФЗ № 420 введена норма медико-социальной реабилитации осужденных с отсрочкой отбывания наказания, а возможно, даже и с отменой наказания при условии успешного окончания курса. Закон вступил в силу в декабре. В территориях суды уж стали выносить соответствующие решения, но нормативного сопровождения этого альтернативного лечения пока нет.
В 2011 году было зарегистрировано 215 тысяч правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков. Если даже 10% из этих правонарушителей выразят желание лечиться с отсрочкой отбывания наказания, к нам обратятся 20 тысяч осужденных. А у нас на всю страну всего 1,5 тысяч реабилитационных коек. Я даже не обсуждаю вопрос, как они работают... Это проблема, которая стоит не просто остро, а ее надо прямо срочно решать.
— И как?
— Необходимо нормативно определиться по целому ряду вопросов: где лечить, как долго и какими методами. Важно определиться с системой закрытости реабилитационных центров для осужденных, чтобы после вынесенного судебного решения он не ушел, не исчез, а все-таки оказался в реабилитационной программе и удержался в ней необходимое время.
— Почему «ушел»? Этот же закон продвигался как мощная мотивация, что все сразу пойдут на реабилитацию.
— Мотивация просто так не получается, ее надо формировать. Неверно думать, что большинство осужденных, которым предложат вместо отбывания наказания пройти курс реабилитации, выберут лечение. Многолетний опыт западных стран и США показывает, что 70% осужденных при такой альтернативе предпочитают заключение и только 30% — соглашаются на лечение. И это при том, что сразу же после ареста с наркоправонарушителем работают соцработники, волонтеры, представители общественных организаций, которые мотивируют его на участие в реабилитации. Это колосса льная работа. Мы тоже должны применять такой же мотивационный подход. Но опять же — должен быть закон, регламентирующий эту деятельность.
Важный вопрос, кто будет финансировать лечение и реабилитацию осужденных, Минздрав или ФСИН, поскольку все подобного рода пациенты являются условно осужденными? Технические средства контроля — нужны ли видеокамеры, средства удержания, контроль? Тестирование на наркотики — как часто? Если обнаружены наркотики или выявлено наркопотребление — как реагировать? Отправлять обратно в тюрьму? Трудовые навыки — кто за что отвечает? Платить ли пациенту за работу? Это все надо решать нормативно. Ничего пока не прописано.
— А еще что может быть нового?
— Очень серьезная проблема — дискриминация пациентов, которые обращаются за медицинской помощью в государственные наркологические учреждения. Они попадают под диспансерное наблюдение и в итоге поражаются в правах. Эти лица не получат прав на вождение автомобиля, а если их имеют, то будут лишены. Им откажут во владении оружием, у них будут серьезные ограничения на выбор профессии. Парадокс этой ситуации в том, что в правах поражается больной, который пришел лечиться.
— Причем добровольно и с паспортом.
— Да! Не нарушитель закона, не тот, кто продолжает злоупотреблять алкоголем и наркотиками и отказывается от лечения. Больной делает шаг навстречу к выздоровлению, а мы его за это наказываем. Это абсолютно порочная система, которую надо менять, и, наверное, здесь будет самое сложное — преодолеть сопротивление. И довольно серьезное... Но этого невозможно не делать, потому что иначе мы никогда не привлечем пациентов к лечению.
— В интервью «Голосу Америки» вы сказали, что российские наркологи не против заместительной терапии. Можно ожидать и ее?
— Заместительная терапия во всех странах, где она применяется, является частью комплексной системы оказания наркологической помощи. Она требует серьезного и системного реабилитационного сопровождения пациента, который получает замещающий препарат. При отсутствии реабилитационного сопровождения это не заместительная терапия, а раздача замещающего препарата, что не одно и то же. Пока в стране не будет организована развернутая система медико-социальной реабилитации и пока не будет выстроена система реабилитационного сопровождения, говорить о заместительной терапии, мягко говоря, преждевременно.
«Заниматься профилактикой должны не наркологи»
— А выяснилось, наконец, кто будет заниматься профилактикой наркозависимости — Минздрав или Минобраз?
— Последние годы предпринималось много попыток организовать профилактическую работу. И все они не дали ожидаемого результата. Ошибка заключалась в том, что вся профилактическая активность была направлена на пропаганду здорового образа жизни. Но только информирования мало. Конечно, человек должен знать, что такое здоровый образ жизни. Но его еще надо научить навыкам здорового образа жизни: сформировать привычки здорового питания, правильно строить отношения, понимать свое место в социуме, следить за своим здоровьем, обладать навыками стрессоустойчивости. Более того, надо сформировать у населения ответственность за свое здоровье, за свою жизнь и не перекладывать все на государство. Это то, что называется первичной профилактикой.
— Тут и не пахнет лекциями о вреде наркотиков.
— А невозможно заниматься профилактикой только алкоголизма или только наркомании. Это профилактика всех деструктивных форм поведения.
И заниматься этим должны не наркологи, во всяком случае, не только наркологи. Начинать надо со школы и детского сада, а может быть, и еще раньше. В школах для беременных мамочек чему только не учат: и как пеленать, и как купать. Но гораздо важнее рассказать, как формировать у ребенка здоровые привычки. Когда мама вводит ребеночку прикорм и дает ему посоленное пюре, она приговаривает: «Как вкусно!» Это ей вкусно. А ведь уже на этом этапе можно было бы изначально сформировать у ребенка привычку к здоровой бессолевой или малосолевой диете.
Так что профилактика — это задача воспитателей в широком смысле этого слова, к которым относятся и педагоги дошкольных учреждений, и учителя, и родители, да и все неравнодушные люди, которые никогда не пройдут мимо дерущихся детей, курящих или выпивающих подростков...
Это все находится далеко за пределами врачебного кабинета. Но если этого не делать, в будущем эти дети могут оказаться пациентами врачей-наркологов. Для нас более типично решать проблему, когда она уже возникла, а не когда ее еще можно предотвратить.
