Здоровье и кошелек
Главное нововведение нового нормативного акта — критерии платности и бесплатности медпомощи. Все бесплатные услуги будут оказывать населению на основании единых и обязательных для всей страны стандартов медицинской помощи. К слову, работа над их созданием активно идет — готово, но пока не утверждено около 500 стандартов лечения и диагностики различных заболеваний.
Услуги, которые не смогут быть платными, упомянуты отдельно. Деньги не сможет требовать с нас скорая медпомощь; безвозмездно будут выполняться судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы; не разрешат оплачивать услуги патологоанатомов по вскрытию трупов пациентов больниц. Нельзя будет требовать деньги за размещение пациента в маломестной палате или отдельном боксе (но лишь при наличии медпоказаний); за лекарства, не входящие в список жизненно важных и необходимых, если те, что в списке, вы не переносите; за пребывание одного из родителей в больнице с ребенком (но опять же в случае наличия показаний) и пр. Предполагается, что, если стоящему в очереди на бесплатную операцию та вдруг потребуется срочно, ее должны выполнить даром.
Однозначных толкований, что те или иные услуги могут оказываться только платно, в тексте документа нет. Но авторы законопроекта указывают, что платными могут быть те же самые услуги, которые оказываются бесплатно на основании стандартов, а также все то, что за рамки этих стандартов выходит. К примеру, заплатить можно будет за проход к врачу без очереди или за соблюдение анонимности. Так что поле для коммерческой медицинской деятельности широкое. Главный постулат — лечиться бесплатно гражданин сможет на основании добровольного информированного согласия в соответствии с договором на оказание платных медицинских услуг. Важное уточнение: гражданина непременно должны предупредить, что эти же услуги он может получить и бесплатно (то есть, к примеру, отстояв в очереди).
Комментарий представителей фармацевтического сообщества:
-- По законопроекту обязательные стандарты оказания медпомощи составляются на основании перечня жизненно необходимых и важных лекарственных средств (ЖНВЛС). При оказании платных услуг врач может выписать препарат не из перечня ЖНВЛС, но должен при этом взять у пациента добровольное информированное согласие. Таким образом, подтвердилось то, чего больше всего опасались, — стандарты оказания медпомощи оказались подчинены перечню ЖНВЛС и ограничены только им. Действующие сегодня и носящие рекомендательный характер стандарты оказания медицинской, в т.ч. высокотехнологичной, помощи оперируют гораздо более широким списком препаратов. Это скажется и на пациентах, и на фармкомпаниях. Лечебные учреждения не смогут закупать те лекарства, которые считают необходимыми, чтобы их не обвинили в нецелевом расходовании средств; пациенты лишатся возможности получать препараты, в которых действительно нуждаются. Препараты, которые не вошли в перечень ЖНВЛС, практически лишатся рынка сбыта в России.
Александр САВЕРСКИЙ, президент общероссийской Лиги пациентов:
— Законопроект разрешает платные услуги во всех медцентрах страны, хотя статья 41 Конституции гарантирует нам бесплатное лечение в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения. Думаю, эту норму можно будет оспорить в Конституционном суде.
Пациент? Ваши права!
Право выбора врача и медицинской организации у нас в принципе есть давно. Но не все об этом знают, а главное — не всегда есть возможность это право реализовать. В новом законопроекте предпринята попытка прописать сей механизм более четко. Указывается, что выбирать врача или лечебное учреждение пациент сможет не чаще раза в год. Прозорливые законодатели предвидят, что из-за желания пациентов лечиться в самых престижных заведениях в них могут скопиться гигантские очереди. Что тогда? Вариант А: предложат заплатить. Вариант Б: посоветуют выбрать что-то другое или ждать, как все. Есть и третий вариант, предполагающий, что лечение пациента не терпит отлагательств, — тогда его должны обслужить именно там, где он пожелает, без очереди и без денег. Даже вызвав “скорую”, пациент в критическом состоянии может сообщить, в каком учреждении страны (!) он желает получить медицинскую помощь.
Любое медицинское вмешательство теперь будет осуществляться только с согласия пациента — письменного. Точно так же, письменно, придется и отказываться от предложенной помощи. Такой бумажки не потребуется лишь когда пациент не в состоянии писать или есть угроза его жизни. При этом врач обязан будет подробно рассказывать человеку обо всех предполагаемых медицинских манипуляциях и даже зачитать его права, как в американских детективах. Но многие медучреждения страны уже давно требуют от пациентов письменных согласия и отказа (в большинстве случаев не информируя о последствиях). Зачем? Чтобы потом, если возникнут осложнения, можно было сказать: сам виноват.
Александр Саверский:
— Достичь обязательного порядка получения информационного согласия пациентов на все медицинские вмешательства чисто физически невозможно. Речь идет о целом комплексе медицинских услуг: согласие нужно будет подписывать на каждый укол, на измерение давления, сдачу мочи на анализ... А в документе говорится именно о “полном” охвате получения таких информированных согласий. И о том, что врач обязан информировать пациента, невзирая на его волю. Хотя в другой норме сказано, что во время информирования не должна нарушаться автономия воли человека — то есть человек может и отказаться от информации. Разумеется, такие расписки — в интересах только врачей. Никакого информирования в действительности не достигается, а пациент, получается, соглашается на все — ему просто не оставляют выбора. А вот то, что врач должен зачитывать пациенту права, — это нормально. Главное, чтобы он не грузил человека своей латынью.
Живые и мертвые
Тема жизни и смерти нашла самое широкое отражение в законопроекте. Введение норм, регулирующих рождение ребенка, для нашего законодательства уже само по себе в новинку. К примеру, моментом рождения ребенка предлагается считать “момент отделения продукта зачатия от организма матери посредством родов”. Впервые на законодательном уровне закрепляется право граждан “на криоконсервацию и хранение половых клеток и эмбрионов в случаях риска потери способности к воспроизводству в связи с заболеванием и (или) профессиональной деятельностью”. При этом не оговаривается, что такое хранение будет бесплатным... Зато бесплатным станет проведение партнерских родов.
На аборт женщины должны будут давать информационное согласие. Но таких исходов власти будут стараться избегать — в последние годы из списка показаний для прерывания беременности уже исключено около 30 заболеваний. Немало глав в законе посвящено вспомогательным репродуктивным технологиям (ЭКО, искусственному осеменению и пр.). Авторы законопроекта даже пообещали урегулировать отношения между потенциальными родителями и суррогатными матерями (в последние годы они часто судятся).
Момент смерти тоже определяется законодательно. Его будут, как и раньше, констатировать на основании смерти головного мозга. Но фиксировать ее будет уже врачебный консилиум, в составе которого должны быть специалисты с опытом работы в отделениях реанимации не менее 5 лет. Одно из нововведений — граждане РФ получат право распоряжаться своим телом после смерти. Если до сих пор отсутствие письменного отказа на использование органов после смерти расценивалось как согласие, теперь все будет почти наоборот. При отсутствии волеизъявления принимать решение доверят близким или законным представителям. В стране планируют создать систему учета донорских органов и регистр пациентов, нуждающихся в их пересадках.
Список показаний для патологоанатомического вскрытия существенно расширят. Теперь вскрывать трупы будут не только при подозрении на насильственную смерть, но и для выяснения и постановки заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти; подозрении на передозировку или непереносимость лекарств и др.
Кроме того, законопроект запрещает эвтаназию и клонирование человека в России.
Александр Саверский:
— К телу умершего отношение очень странное. В недоумение приводит статья, где говорится, что, если тело не истребуют в течение месяца, труп можно будет отправить на опыты.
Сам себе пациент
Профилактика теперь на совершенно законных основаниях станет главным залогом здоровья — документ определяет ее в приоритетные мероприятия в области охраны здоровья. Культ здорового образа жизни будут насаживать повсеместно, граждан начнут еще активнее призывать посещать открывающиеся в стране центры здоровья. Самое любопытное, что теперь и сами россияне будут нести ответственность за свое здоровье (есть даже статья “обязанности граждан в сфере охраны здоровья”). Впрочем, и врачам в этом смысле достанется.
Впервые российские учреждения здравоохранения обяжут страховать гражданскую ответственность перед пациентами: в случае причиненного пациенту вреда ему будут возмещать убытки страховые компании. Правда, тут есть ограничения, прописанные уже в проекте закона о страховании гражданской ответственности медиков. Вред, за который можно будет получить компенсацию, должен быть внушительным: пациента должны сделать инвалидом или попросту убить. Другие варианты пока не рассматриваются.
Зато законопроект впервые дает расшифровку понятия “врачебная ошибка” — до сих пор термин был совершенно неюридическим. Таковой предложено называть “добросовестное заблуждение медицинского работника при отсутствии прямого или косвенного (халатности, небрежности) умысла, направленного на причинение вреда жизни и здоровью пациента”. Решение о признании профессиональной ошибки будет приниматься коллегиально комиссией по расследованию случаев причинения вреда жизни и здоровью пациентов.
Изменится и порядок оформления больничных: если сейчас врач может выдавать лист нетрудоспособности сроком до 30 дней, то в новом законе срок сокращен до 15 дней.
Наконец-то мольбы пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями, атаковавших Минздравсоцразвития последние годы, услышаны — впервые в законодательстве появился раздел, где даны определения этих заболеваний, их критерии, прописаны процедуры проведения их медосмотров и обеспечения лекарствами, а главное - определены источники финансирования их медицинского обеспечения.
Александр Саверский:
— Приятно, что наконец появились положения, регулирующие лечение больных орфанными заболеваниями. Недавно мы приняли декларацию о правах пациентов, в которой сформулированы 16 основных прав. Они сильно расширяют тот перечень, который имеется в нынешних основах законодательства об охране здоровья граждан и который, к сожалению, сохранен в новом законопроекте дословно и в прежнем объеме. Даже права родственников на посещение пациентов не появилось, не говоря уже о праве на уважение времени пациента и праве на защиту.
Докторов оставят без подарков
Немало нововведений появится в работе мед- и фармработников. С 2015 года для осуществления подобной деятельности кроме диплома о медобразовании потребуется еще и свидетельство об аккредитации для оказания конкретных видов медицинской деятельности в соответствии с утвержденными в РФ стандартами. Проходить аккредитацию придется не реже чем раз в пять лет.
Немало внимания уделено теме искоренения взаимовыгодного сотрудничества между врачами и производителями лекарств и медицинских товаров. С принятием нового закона врачм придется, рекомендуя пациенту лекарство, медицинское изделие или детскую молочную смесь, сообщать, сколько что стоит и есть ли возможность получить это бесплатно. Врачам запретят принимать подарки, деньги, оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха и участвовать в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет фармкомпаний и торговцев лекарствами, в том числе аптек. Подобные ограничения распространятся и на защитников пациентов.
Александр Саверский:
— Если следовать букве нового законопроекта, защитники пациентов теперь не имеют права заниматься случаями людей, которые не могут получить лекарственную терапию, потому что это может быть расценено как действие по продвижению препаратов. Положим, звонит бабушка: “Мне не дают льготные лекарства”. Если я посоветую ей, что делать, получится, что я содействую интересам фармкомпании.
В целом же законопроект можно назвать рамочным, выполняющим роль концепции развития здравоохранения, и, к сожалению, выполняющим ее слабо. Существенных изменений в нем нет, а они нужны. Он практически не меняет положение существующих вещей, хотя и содержит кое-что полезное. Но есть надежда, что работа над проектом еще продолжится
