«В России в год заболевает до полумиллиона человек»
— Андрей Дмитриевич, онкология в России зашкаливает. Практически каждый день приходится слышать о том, что у кого-то кто-то заболел раком. Удается ли отслеживать этот процесс по всей стране? Онкологический институт им. П.А.Герцена, который теперь в качестве филиала вошел в объединенный Национальный центр, — все же головной в России.
— Наш институт — один из старейших в Европе. В прошлом он назывался Институтом для лечения опухолей им. Морозовых (построен в 1898 году на пожертвования московского купечества, в основном семьи Морозовых). В подвале института мы нашли журнал, в котором зафиксирована статистика заболеваемости и смертности в России (тогда — РСФСР) с 1948 года. С тех пор здесь вели и канцер-регистр. Так вот, 67 лет назад всего в России было учтено чуть более 197 тысяч больных раком. Сейчас только за год в нашей стране фиксируется до полумиллиона вновь выявленных онкобольных. Рак растет во всем мире. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие годы количество онкозаболеваний увеличится еще на 20–30%.
К сожалению, онкологи не могут повлиять на этот фактор. Наша задача — оказывать больным качественную медицинскую помощь и снижать смертность. Для этого в России есть так называемые индикаторы качества оказания онкологической помощи населению.
— А кто, по-вашему, если не врачи, может повлиять на заболеваемость раком?
— В первую очередь, важно выявлять болезнь на самой ранней стадии — это задача диспансеризации. Благо она возобновлена в нашей стране. Сюда же я отношу онкологическую настороженность врачей, особенно первичного звена. Важно и четкое выполнение порядка оказания медпомощи населению по профилю «онкология», прописанного в приказе Минздрава РФ (№915н от 15 ноября 2012 г.). Речь о так называемой маршрутизации онкобольных, когда после постановки диагноза их срочно передают по цепочке более узким специалистам.
Кстати, сегодня многие губернаторы стали лично заниматься проблемой смертности от рака в своих регионах. К примеру, сильна заинтересованность в ее решении в Нижнем Новгороде, Хабаровске, Калуге, Ингушетии, Чечне. Более того, калужский губернатор каждому врачу первичного звена, который впервые выявил у пациента рак, выплачивает поощрительную премию. И это правильно. Пусть на выплаты уйдет совсем незначительная часть бюджета, но результат — спасенные жизни! Это та же настороженность, позволяющая выявлять рак на ранних стадиях.
— И каковы основные причины колоссального роста заболеваемости в онкологии, кроме плохой экологии да курения, на что указывают все врачи?
— Население во всем мире стареет — это один из главных факторов роста заболеваемости в онкологии. Среди других важнейших факторов, установленных в ходе исследований, — ожирение. А еще алкоголь (отсюда — первичный рак печени, циррозы). Безусловно, образованию раковых клеток способствуют смолы сигарет, анилиновые красители на промышленных производствах. Например, наблюдается рост онкозаболеваний на заводах, где выпускаются целлофановые пакеты.
«В первичном звене врачи перестали раздевать пациентов и обращать внимание на кожу»
— В одном из интервью вы говорили о самых прогрессирующих патологиях: раке легкого, молочной и предстательной желез, раке кожи. Что-то изменилось сейчас?
— В принципе почти все то же самое: у мужчин прогрессируют рак легкого и предстательной железы; у женщин — рак молочной железы и шейки матки. Очень много новообразований возникает на коже. Кстати, это фиксировалось и в 1948 году.
— А почему кожа в этом ряду оказалась?
— Кожные онкозаболевания очень трудно поддаются лечению. Во-первых, мы сами очень плохо за ней следим. Например, есть родинка на теле, которую постоянно царапают резинки на нательном белье, на носках. Но мы же не бежим по этому поводу к врачу. И доктора перестали обращать пристальное внимание на родинки. В первичном звене перестали осматривать пациентов, хотя очень важно оценить, изменился ли цвет родинки, кровят ли они, вызывают ли зуд. Конечно, раковое заболевание на коже бывает и без родинок. Но у дерматологов и терапевтов на этот счет тоже зачастую отсутствует должная настороженность. Например, генетическая мутация меланина в коже способна вызвать некоторые случаи меланомы — одного из видов рака кожи. Таких заболеваний традиционно много. Особенно у южан — они подвержены более сильной солнечной инсоляции. В нашей полосе причиной рака кожи бывает увлечение молодежи соляриями.
А что касается выявления рака на ранней стадии, это огромнейшая проблема. На прием к онкологам чаще приходят неработающие пожилые люди, а работающие — все реже. Но если бы на этапе лицензирования предприятия работодателю вменялось в обязанность ежегодно отправлять на обследование по поводу онкозаболеваний своих сотрудников (женщин с 39 лет, мужчин после 45 лет), то ситуаций с запущенным раком у молодых можно было бы избежать. Или, например, ввести правило для всех работающих сдавать анализы на скрытую кровь в кале, чтобы понять, растет в пищевом тракте что-то или нет. Если да, то сразу направлять человека на эндоскопическое исследование, как это делают, например, в Японии.
То же самое и с маммологией: ежегодно проверять работающих на предприятиях женщин и таким образом выявлять рак груди на ранней стадии.
— У заболевших женщин много лет лидирует рак молочной железы. Какое вы находите этому объяснение?
— Грудь — это орган, который на протяжении всей жизни женщины подвергается различным гормональным мутациям. Связано это с беременностью и хроническими воспалительными изменениями, которые происходят в железистой части груди, — фибромами, мастопатией. Все это, конечно, влияет на молочные железы женщин. Но сегодня в Москве и в других регионах России достаточно маммографов, в том числе и таких, которые способны выявлять миллиметровые опухоли. И удалять их без хирургической операции, через прокол. При небольших размерах опухоли в 95% случаев удается добиться излечения. Подобные маммографы теперь стоят даже в поликлиниках.
Ну и, конечно, диспансеризация имеет огромное значение, но многие годы в нашей стране она не проводилась.
— Как часто нужно появляться у маммолога?
— Хотя бы один раз в год, особенно после 39 лет. Главное, ходить проверяться, чтобы выявить заболевание на 1-й и 2-й стадиях. И тогда мы в десятки раз будем более успешны в борьбе с недугом. Увы, на 3-й и 4-й стадиях уже потребуются и лучевая, и химиотерапия, и удаление груди, а затем снова химиотерапия. Но на запущенной стадии все это уже не спасает. К сожалению, даже в Москве к нам иногда приходят женщины, у которых в груди такое огромное новообразование, что не умещается в обычную чашу бюстгальтера. Выясняется: эти женщины лечили себя… капустными листьями. Но пропаганду предупреждения рака, имеющихся возможностей его лечения сегодня не ведет практически никто: ни телевидение, ни другие СМИ. Благо, многие женщины сейчас стали чаще делать маммографию. Но есть и те, кто доводит себя до удаления груди.
— И вынуждены вставлять импланты. Есть ли российские грудные импланты и каково их качество по сравнению с импортными?
— В России начали выпускать импланты, идут доклинические исследования. Но хороших отечественных, надо честно признать, немного. И мощности в этом плане еще нужно наращивать.
«Фарминдустрия в России всегда была слабым звеном»
— Хотелось бы от вас услышать оценку отечественных протоколов лечения онкозаболеваний. Насколько они отличаются от импортных — немецких, израильских? Многие наши больные стремятся попасть к докторам именно этих стран, объясняя это более точными протоколами лечения и более качественной химией. Так ли это? И что вы намерены делать в условиях жестких санкций на поставку импортных эффективных лекарств?
— Очень многие препараты, которые мы используем, в России не выпускаются. У нас мало производится и дженериков. А если говорить о лекарствах, то в основном это импортные. Думаю, ситуация с санкциями подтолкнет нас к использованию того, чем мы были сильны и о чем стали забывать. Я имею в виду радиоизотопы. В России были очень сильные институты, которые занимались изотопными исследованиями. И сейчас при Минздраве в рамках Научного совета создана рабочая группа по ядерной медицине. Встреча с представителями Физико-химического института им. Карпова, других институтов показала: они готовы создавать радионуклиды, но потребность в таком заказе пока низка.
У меня большая надежда, что санкции на поставку импорта позволят России подтянуть ядерную медицинскую промышленность. Сейчас начали создавать кластеры, но они — дело будущего. В России фарминдустрия всегда была слабым звеном. Да и не все лечение онкобольных упирается в химиотерапию. Есть еще и облучение радионуклидами. Когда-то мы были в этом сильны, создавали ускорители, которые сейчас простаивают.
— И какой отдаленности это будущее?
— Думаю, ждать придется недолго. Сейчас мы все еще закупаем в Германии йодистые препараты для брахиотерапии. Но один источник стоит порядка 200 евро, а для лечения одного больного этого лекарства надо закупать на 7 тысяч евро. В Институте энергетических исследований РАН уже есть готовые источники: один стоит всего 20 евро (в десять раз дешевле!). Наше здравоохранение и должно стать заказчиком этих препаратов. Повторюсь: химия — не панацея при лечении рака. Сейчас в Обнинске устанавливается протонный ускоритель для лучевого лечения рака. Он тоже отечественный, разработан Физическим институтом им. П.Н.Лебедева. И тем не менее даже американцы закупили у России три таких ускорителя, т.к. он уже доказал свою эффективность. ФМБА России (Федеральное медико-биологическое агентство) сейчас создает крупный медцентр в Дмитровграде, он будет открыт в 2017 году. Там протонный ускоритель должен заработать на полную мощность.
— Назовите самые новейшие и самые эффективные технологии в борьбе с раком.
— Самое эффективное лечение рака — это раннее его выявление. Для России сегодня самое важное — разработать именно такие технологии. И тогда к лечению рака можно будет подходить только хирургическими методами. А государство сэкономит огромные деньги, которые сегодня тратит на химию и на лучевую терапию.
— Недавно правительственная комиссия одобрила проект закона «О биомедицинских клеточных продуктах», и он внесен в Госдуму. Ваше отношение к лечению рака стволовыми клетками?
— Мы ждем этого вердикта с нетерпением. Сейчас, особенно при высокодозной химиотерапии, врачи готовы применять стволовые клетки для лечения больных. Можно создать и собственные протоколы лечения. Кстати, протоколы такого лечения мы уже обсуждали с онкологами. В них мы можем вводить и свои методики, и во многом полагаться на профессионализм врачей. А вот со стандартами лечения в России пока есть определенные сложности, но именно в них расписывается общее ведение протоколов.
«Наши ученые додумались до консервации женских фолликулов и спермы мужчин — тех, кто идет на химиотерапию»
— Куда сегодня движется наука об онкологии? Однажды вы говорили о генетических закономерностях образования рака. Сейчас эти закономерности просматриваются?
— Такие работы ведутся. И продолжаются исследования по введению красителей прямо в опухоль. Используется общая фотодинамика, когда краситель вводится прямо в вену, чтобы воздействовать на опухоль в качестве лечения. Есть методика прижизненного морфологического исследования, позволяющая на самой ранней стадии выявлять заболевание. Продолжаются и различные доклинические исследования российских лекарств. Для этого создан специальный фармацевтический кластер отечественной разработки. Вначале препараты проверяются на экспериментальных животных.
И, конечно, продолжается работа с генетическими мутациями. Есть очень сильная группа ученых из Института молекулярной биологии им. В.А.Энгельгардта РАН под руководством академика Макарова А.А. Вся эта работа ведется планово и входит в госзадание. И наш объединенный центр получил госзадание по пяти направлениям: по клеточным технологиям, генетическим и морфологическим исследованиям, по воздействию различных химиопрепаратов на опухоль. И даже - по консервации спермы больных мужчин, которые идут на химиотерапию, а также по консервации фолликулов женщин, которые подвергаются различным воздействиям по поводу рака шейки матки.
— Андрей Дмитриевич, скажите что-нибудь ободряющее нашим читателям, особенно тем, кто уже болен раком.
— В этом году российская онкологическая служба отмечает 70 лет. А начиналась она с Института для лечения опухолей им. Морозовых (теперь — им. П.А.Герцена). За последние два года в нашей стране проведена модернизация здравоохранения. Даже в глубинке установлено немало современной аппаратуры, что позволит рано выявлять рак, лечить заболевших более эффективно. И онкологов-энтузиастов в России всегда было много и сейчас есть немало. Думаю, рак мы должны победить, если уйдем от запущенных случаев. Это произойдет тогда, когда в стране будет нормально проводиться диспансеризация и сами россияне станут более внимательными к своему здоровью. И не стоит забывать о врачах.
