— Бадма Николаевич, речь у нас пойдет о вещах, в народе непопулярных. Да и сама профессия колоректального хирурга, или, как его называют по старинке, колопроктолога, как кажется, большим успехом среди студентов медвузов не пользуется.
— Это неверное мнение. Все входящие и выходящие отверстия человека ценятся очень хорошо. Поэтому «недокормлены», если можно так выразиться, всегда общие хирурги. А вот урологи, проктологи, гинекологи, стоматологи, лор-врачи востребованы гораздо больше. Профессия популярная, но только ее надо любить и знать. В ней постоянно появляется так много нового, она постоянно заставляет читать, читать, читать свежую медицинскую литературу. И если поглядеть, кто сейчас двигает большую хирургию, то это урологи и колопроктологи. Возможно, все это потому, что некоторые хирургические методы появились первыми у нас, у колопроктологов. Например, можно просто рассматривать задний проход как таковой, а можно увидеть в нем вход в брюшную полость, через который можно сделать операцию. Через задний проход мы делаем интересные штуки.
— Вспоминается анекдот про специфический способ удаления гланд...
— В каждой шутке... Есть такая новая область в хирургии — хирургия естественных отверстий. Цель наша уменьшить травмы — чтобы поменьше было после операции разрезов, швов. Так, в 1980-е годы была придумана лапароскопическая хирургия — разрезов больших нет, восстановительный период протекает намного быстрее и легче. Но хирурги смотрят вперед и говорят: зачем делать даже минимальные разрезы, когда природа сама приготовила отверстия. Кто-то заходит через прямую кишку, кто-то через влагалище. Через влагалище сейчас спокойно удаляют желчный пузырь. На животе разрезов нет. Может быть, разве что трехмиллиметровая ранка. Одна!
— И насколько все это развито в отечественной хирургии?
— Скажем так, далеко не в массовом порядке. Нам и по лапароскопии еще развиваться и развиваться. Сейчас в Америке 40% операций по раку толстой кишки, делается лапароскопически. Сколько у нас? Процента три. Существует огромная проблема: хирурги не умеют ориентироваться в лапароскопии.
— Расскажите, пожалуйста, подробнее. Для начала напомним, в чем вообще заключается метод лапароскопии?
— При нем не делается больших разрезов, это не открытая хирургия. Через маленькое, до полутора сантиметров, отверстие вводится лапароскоп — трубка с линзами, присоединенная к видеокамере, и инструменты. Хирург видит картинку и оперирует. И вот начинаются проблемы. Картинка двухмерная, а не трехмерная. По-другому приходится ориентироваться, чем при операциях по старинке. Пощупать-то непосредственно внутренние органы нельзя, нет ощущения глубины. И с инструментами все по-другому: ты двигаешь руками в одну сторону, а инструменты двигаются в другую. В результате — непредвиденные осложнения. Плохо оперируют лапароскопическим методом, например, холециститы — воспаления желчного пузыря. При таких операциях частота повреждений общего желчного протока в два раза выше, чем при открытой хирургии. При лапароскопии к желчному пузырю пробираешься как по лабиринту — надо аккуратно пересечь артерию, которая идет к желчному пузырю, желчный проток. Ориентироваться по картинке трудно, все непонятное, маленькое. Отсюда травмы, после чего операция из категории сложности 0,5 переходит в категорию от 1 до 12. Чтобы все починить, требуется безумно сложная хирургия. В Москве ею занимаются пять–десять человек. Остальные не умеют, не знают и боятся.
— Что нужно сделать, чтобы умели и знали? Как готовить хирургов?
— Систематизированного обучения нет. Особенно на уровне ординаторов. В Америке хирургические навыки сначала отрабатывают на манекене, сдают экзамен на компьютере, а только потом тебя допустят смотреть настоящую операцию. У нас тоже до этого дошло, но подобные методы обучения носят спорадический характер.
Видел я лекционный цикл, где слайды показывали еще на старых диапроекторах. Ну, таких, которые переключать надо — «брррумм», «брррумм». Как вы думаете, какой уровень медицинской науки отражен на этих слайдах? В каком году их вообще делали? Я не знаю, производится ли вообще такое оборудование сейчас. Это же мракобесие какое-то...
Конечно, головные образовательные медицинские учреждения обеспечены и кадрами, и медицинским оборудованием хорошо. В них можно получить хорошее образование и без, например, западной стажировки. Но сколько у нас таких центров — пять? семь? А врачей 140 тысяч.
А вот только в одном Нью-Йорке, где учат ординаторов, я думаю, не меньше 80 крупных медицинских центров. При каждом от 5 до 40 ординаторов разных лет обучения. Ординатура — пять лет. Система обучения хирургов очень жесткая. Некоторых берут сразу в специализированную ординатуру по хирургии. А некоторых берут на preliminary, в «предварительную» ординатуру. Ты там пашешь, как и все, и даже больше, но стоишь в очереди в ординатуру хирургическую. Потому что места дефицитные. Каждый год обучения ординатора стоит около 100 тысяч в год. Причем очень много из этих денег идет непосредственно медучреждению. Ему выгодно иметь ординаторов. Для многих опытных хирургов подготовка молодых — хороший источник доходов. А у нас на подготовку ординаторов много денег никто не дает, но зато подготовленных ординаторов никто и не спрашивает. Я много езжу по стране, общаюсь с коллегами. Спрашиваю, в частности, у ординаторов: «Сколько операций сделал?» «Ну... одну», — отвечает.
В США между тем есть глобальная система онлайн, где каждый пишет, сколько операций сделал и какие функции при этом выполнял, так что руководство видит, подготовлен врач или нет. Молодым больше операций доверяют. Существует четкая статистика: если операцию делает молодой хирург, но уже обученный на компьютерах, на манекенах, а за его плечами стоит опытный хирург, то ошибок, может, и больше (не фатальных — например не так руку поставил), но осложнений даже и меньше. А у нас остается колоссальный «провис» по ординатуре. Человек, сделавший пару операций, уже считается гениальным хирургом. И уже целая армия таких молодых врачей. Сейчас положение с образованием хоть немного, но начало выправляться, но в 1990-е годы фактически целое поколение хирургов было потеряно. И сейчас мы имеем опытных высококвалифицированных медиков старшего поколения с одной стороны, а с другой — совсем молодых врачей, энтузиастов, но без должного теоретического багажа, без навыков систематического чтения новой литературы. А читать надо постоянно, обогащаться.
— И если спуститься на более специализированный уровень, что же это значит применительно к колопроктологии?
— По статистике, колопроктологов по основной специальности, которые работают в госучреждениях или частных клиниках, в стране не более тысячи человек. А сертификат по этой специальности люди получают, окончив четырехмесячные курсы. Насколько они являются специалистами именно по этому профилю — я не берусь судить. Ведь профессия популярна тем, что она кажется очень простой: делов-то там — геморрой отрезать. Хотя мне известен случай, когда врач, общий хирург по специальности, но с сертификатом колопроктолога, во время геморройной эндоктомии отрезал пациенту одну восьмую сфинктера, и человек после этого не держит стул. Такой врач просто ничего не понимает в этих операциях, хоть и обладает сертификатом. Квалифицированные, настоящие колопроктологи — это те, которые проходили ту же ординатуру в НИИ колопроктологии. Там уже двухгодичная ординатура, когда ты полностью погружен в профессию. Это очень важно. Настоящих специалистов в Москве человек 20, в Питере 5–7, еще несколько десятков по России раскиданы, и все друг друга знают. Врачи мирового уровня у нас есть. Но их мало.
— От медицинской подготовки специалистов давайте перейдем к медицинской подготовке пациентов. А она тоже важна, особенно в колопроктологии. Кажется, что именно анусом или толстой кишкой люди стараются заниматься в последнюю очередь, после любых других проблем. Что это — стеснение, какой-то особый страх?
— Проблемы проктологии, задний проход, испражнения — это самая табуированная тема у нас. Неизвестно, почему это так — может, это связано с нашей культурой... И обратная сторона медали этого табу — безумный всплеск интереса к анальному сексу, который мы наблюдаем. И женщины консультируются по этому поводу, и мужчины. Я на сайте отвечаю на вопросы по этому поводу, впрочем, без особой охоты. Не хочется быть доктором «анальный секс», чтобы мое имя связывали с этой сферой.
— То есть, с точки зрения врача, ничего хорошего в этом нет?
— Я не против анального секса, если им заниматься по любви, с лубрикацией, умело и нежно. При иных условиях все может кончиться очень печально. Причем даже в странах, которые у нас почему-то считаются продвинутыми в этом отношении. Когда я был в Америке, мне коллега упоминал о таких случаях. Из закрытого колледжа привезли трех девочек с разрывом внутренних сфинктеров и недержанием стула. Стали расспрашивать: почему? как? Одна всю компанию сдала. Рядом был спортивный колледж, там учились их парни. Но девственность до свадьбы католическое воспитание велит блюсти. Поэтому, видимо, договорились о другом. А ведь анальный секс — это вообще высший пилотаж! Откуда у 16-летнего парня знания об анальной анатомии и том, как ее использовать в мирных целях. В результате — травмы. И такие случаи встречаются.
— А геи? Это вообще, наверное, основная группа риска для колопроктолога?
— Геи такие же пациенты, как и все, у них те же болячки — может быть, чуть меньше геморроя и анальных трещин. Но есть болезнь, которая их касается в большей степени, чем других пациентов. Это вирус папилломы человека (ВПЧ). У женщин он вызывает рак шейки матки и всякие неприятные штучки — папилломы. У гомосексуалистов же он вызывает рак анального канала. Для гей-популяции это бич. За последние 30 лет частота рака анального канала увеличилась в два раза. В легких стадиях он лечится облучением и химиотерапией, но если запустить — это сложная, мучительная болезнь. Вирус этот интернационален, он есть везде. Но в США, например, существует вакцина, которую предлагают девочкам для профилактики рака шейки матки, а теперь еще и людям, по официальной формулировке, «практикующим секс с мужчинами». Но у нас до такой вакцинации дело дойдет нескоро, если дойдет вообще. Похоже, в нашей стране о ней только два человека говорят — я и еще один парень, тоже получивший американское образование.
— Куда-то мы ушли не туда. Давайте вернемся к среднестатистическим пациентам. С какими жалобами люди обращаются к колоректальным хирургам?
— Геморрой, анальные трещины. Тут, кстати, на слове хирург можно акцент не делать, потому что операционного вмешательства они часто не требуют, а порой оно и вовсе противопоказано. С геморроем надо бороться на ранних стадиях. Даже терапевт должен обращать внимание на запоры, потому что геморрой — это запор. Не надо стесняться этой болезни, это бич современности, болезнь цивилизованного мира. У анальных трещин тоже лечение несложное. Измените образ жизни — ходите побольше, добавьте пищевых волокон в рацион. Главное — вовремя обращаться к врачу.
— Это, надо полагать, универсальный совет. Применить его можно к любому заболеванию — вплоть до онкологии.
— Для онкологии это главный залог будущей здоровой жизни. Если брать мою сферу, то рак толстой и прямой кишки на 90–95% предотвращаем. Он развивается из полипа, который потом становится раком первой стадии и так далее. Вот если полип «откусить», когда он меньше сантиметра, то 97% вероятности, что ничего с человеком не будет, от рака толстой кишки он не умрет. А всего-то надо — и это основная моя просьба — чтобы в 50 лет все сделали колоноскопию. По мировой статистике на сегодняшний день активный скрининг и профилактика рака толстой и прямой кишки при использовании колоноскопии снизили летальность на 46% от пиковых показателей.
— Это мировая статистика. А у нас как дела обстоят?
— У нас 30–40% пациентов приходят уже с метастазами в печени или легких. Это четвертая стадия — практически гарантированная смерть. Культура внедрения медицинской информации очень мала. Вот если бы в ЗАГСе люди вместе со свидетельством о рождении получали бумажку-памятку, какие медицинские обследования им надо сделать в течение жизни, — было бы здорово. И чтобы постоянно внушалось: в 50 лет сделайте колоноскопию.
— Звучит заманчиво, но только проблема в том, что в народе колоноскопия считается одной из самых мучительных и неприятных процедур на свете.
— Все это решаемо. Боишься неприятных ощущений — сделай колоноскопию под наркозом. Или вообще компьютерную томографию. Не надо пить растворов противных, не надо утомительных процедур. Пошел и на специальном оборудовании сделал. И стоит компьютерная колоноскопия едва ли не дешевле обычной.
— Так чего же она повсеместно не развита?
— А для нее нужна дорогая программа компьютерная. И мало в каких учреждениях она куплена. Но это полбеды. К программе еще нужен специалист. А специалистов еще меньше. Так что мы возвращаемся опять к подготовке медиков. Это же замкнутый круг. Люди боятся идти к колопроктологу или стесняются, не понимают, чем это грозит. Культура пациентов слаба, но и культура медиков слаба. Ведь колоректальный хирург, колопроктолог должен быть не только специалистом по медицинской части, но и психологом, чтобы люди ему доверялись. Значит, более пристальное внимание надо обращать на образование колопроктологов, популяризировать профессию, воспитывать врачей, которые будут тактичными и не жесткими. Ну и пациентов параллельно пряником и кнутом заставлять — хотя бы в 50 лет делать колоноскопию.
