«Врачи не знают, какие лекарства выписывать при обезболивании»
На следующий день после добровольного ухода из жизни Кудрявцева представители фонда «Вера» обратились к москвичам с одной просьбой — рассказать о сложностях, которые возникают в процессе назначения, выписывания и получения наркотических обезболивающих препаратов с указанием поликлиник.
Просьба не заставила себя долго ждать.
123 жалобы пришли только за одни сутки. Люди сетовали, что на получение лекарств уходит по нескольку дней, обвиняли неквалифицированных специалистов — порой участковый терапевт не может понять, какой рецепт выписать пациенту; на невозможность вовремя обезболить родственника; на грубость врачей.
«Моему мужу с обострением болезни Крона, похудевшему за месяц на 25 кг, с адскими болями, не давали обезболивающее. Поликлиника (ЮАО) отмахивалась, мол, больной не состоит в каком-то списке. «Скорая помощь» не повезла в больницу, где ему могли помочь, потому что возили только по своим округам. Там, куда его госпитализировали, развели руками, потому что болезнь Крона — не их профиль, не знают, что делать. И снова не дали обезболивающее. Я никогда не забуду, как взрослый человек грыз от боли подушку, а «скорая» предлагала только анальгин...»
«В январе прошлого года в московской поликлинике №195 в Крылатском пытались получить обезболивающее для папы — рак 4-й стадии, метастазы в кости. Врач выписал трамал. В больнице №51, куда папу привезли с кровотечением в новогодние праздничные дни, даже трамал ему не кололи. В онкодиспансере №1 на Бауманской врач не выписывал действенного обезболивающего, пластыри не помогали, так как была температура».
«Дело было в Восточном округе столицы. Рецепт на наркотические пластыри имеет срок 5 календарных дней, о чем меня не проинформировали. Разразился скандал из-за того, что я пришла в аптеку, и оказалось, что рецепт уже недействителен. Рецепт — от 5 сентября, пришла я туда 10-го. В поликлинике все, начиная от заведующей и заканчивая старшей медсестрой, стали кричать, что, раз я не пришла вовремя в аптеку, значит, я не нуждалась в пластырях.
А вторая история произошла с трамадолом. Пришла в назначенный участковой день (4 января), оказалась перед закрытыми дверями: ни рецептов, ни печатей, ни журналов учетных. Кое-как выписали рецепты с помощью зав. отделением. 5-го была девушка с печатью. Я приехала 6-го, думая, что уж печать-то будет все будние дни. Нет! 6-го девушки с печатью уже не было. Взяла я дежурного доктора, посадила в машину, и поехали мы с ним в головную 69-ю поликлинику, улаживать это дело и получать трамадол там же, в дежурном аптечном пункте».
Письма были направлены в Департамент здравоохранения. Реакция последовала незамедлительно. 9 января сотрудники департамента совместно с фондами «Вера» и «Подари жизнь» совершил рейд по столичным поликлиникам. Цель — выяснить, реально ли получить помощь в выходные и праздники, и проверить, насколько соответствуют истине слова пациентов о беспомощности докторов.
— Поначалу все сотрудники поликлиник вставали в стойку. Говорили, что проблем нет, — рассказывает основатель фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер. — Но когда мы разговорились, познакомились, доктора признавались, что могли бы самостоятельно выписывать лекарства, но они боятся брать на себя ответственность, ссылаются на закон. Страх перед Госнаркоконтролем слишком велик. Также многие сотрудники поликлиник говорили, что у большинства врачей попросту не хватает опыта, они не знают, какие лекарства выписывать при обезболивании онкобольному. Два главврача даже обратился ко мне: «Может, вы пришлете специалиста, лекции нашим докторам прочитаете, буклеты раздадите».
«Генералу Кудрявцеву не повезло. Его критическое состояние пришлось на новогодние праздники»
Теперь я точно знаю — в праздники хворать нельзя. Тяжело болеть и вовсе опасно для жизни. Обезболивать явно никто никого не станет.
— В праздники всегда возникают сложности. Достучаться до врачей невозможно. Но боль не выбирает, — продолжает собеседница. — Вот несколько примеров. Не так давно в хоспис имени Веры Миллионщиковой госпитализировали девочку Катю, которая в подмосковном Реутове не смогла получить обезболивание в праздничные дни. Еще один малообеспеченный москвич тратил последние деньги на получение обезболивания в платной клинике в центре Мо сквы, так как его онколог находился в отпуске до 14 января. В Теплом Стане пациентка просидела в очереди 8 часов, однако так и не получила обезболивания, не успела. В Алтуфьеве пациентка с хроническим болевым синдромом получила трамал, хотя она сказала врачам, что он неэффективен. Но более серьезные лекарства — фентанил, морфин — ей отказались выдавать, сослались на то, что, раз она сама приходит в поликлинику, значит, боль не такая сильная.
«Екатеринбург. 9 января мама поехала в областной онкоцентр записываться на прием к химиотерапевту и онкологу. Поехала по морозу на другой конец города. Двери открыты. Прошла в регистратуру — там никого. Пообщалась с охранником, спросила — куда все делись. А ответ был прост: «До 12-го — каникулы. Все отдыхают, а мы что, не люди?»
— В новогодние праздники к нам обращались толпы людей, у которых болевой синдром начался в выходные, — продолжает собеседница. — И у них не было возможности получить консультацию специалиста, выписать рецепт вплоть до 12 января. Так почти две недели эти люди и провели в мучениях. Думаю, многие бы из них застрелились, если бы был пистолет. Особенно плохо пациентам, проживающим в Западном, Восточном округах столицы и в Подмосковье. Там нет ни хосписов, ни выездных служб. Генералу Кудрявцеву не повезло. Его критическое состояние пришлось на новогодние праздники. Поэтому дозвониться до врачей, и тем более выписать препарат он не смог. В регионах ситуация еще тяжелее».
«Чтобы обезболить девочку, мы провели день в Минздраве, добились разговора с министром Скворцовой»
Существует закон. Суть его такова — для получения наркотического анальгетика сначала лекарство должен назначить онколог, затем участковый терапевт выписывает на него рецепт, заверить который может только главный врач или другой представитель администрации поликлиники с правом печати. Один врач не может выписать лекарство, ссылаясь на проверки и санкции со стороны Госнаркоконтроля. Ведь за назначение препарата не по показаниям остается в силе и уголовная ответственность. Неудивительно, что на получение рецепта требуется несколько дней, потому что онколог и терапевт могут работать в разных местах.
Показательна история с врачом из Красноярска Алевтиной Хориняк, которая чуть было не угодила за решетку, потому что выписала онкологическому больному рецепт на сильнодействующее обезболивающее в обход инструкций. В итоге врач была обвинена по двум статьям УК.
Сейчас Хориняк говорит: «В своей поликлинике я больше ни за что не выпишу самостоятельно препарат. Теперь я иду к заведующей и говорю — ставьте свою печать и подписывайте, чтобы уже нас вместе тогда на ковер вызывали. И когда она говорит: «Выписывайте сами, поправки ведь к закону внесли», я отвечаю — нет. Потому что до тех пор, пока Госнаркоконтроль будет контролировать выписку любого препарата, я не буду подставлять свою голову. Мы ведь анализировали судебную практику пару лет назад, и анализ наш показал, что нарушение при выписке рецептов на наркотический препарат квалифицируется судами как незаконный сбыт. Еще в судебной практике России есть такие случаи, когда пациент, не добившись вовремя обезболивания, покупал наркотические вещества на черном рынке. Этих больных привлекали к ответственности как участников незаконного оборота наркотиков. Но в результате кассационных судов они были оправданы».
Подтвердил все вышесказанное и заместитель руководителя Департамента здравоохранения Москвы Андрей Старшинин: «Ответственность за пациента всегда возлагается на лечащего врача».
— Одному нашему пациенту отказали в обезболивающем, но мы нашли выход из тупика. Хватило одного звонка из Департамента здравоохранения, чтобы мужчине тут же выписали нужный препарат. Минувшей осенью в Тамбовской области молодая мать с онкологией долгое время не могла добиться от врачей обезболивающего, пока в дело не вмешались юристы и губернатор области. По звонку проблему решили в два счета, — вспоминает Нюта Федермессер. — Чтобы обезболить девочку из Красноярска, наши коллеги провели день в Минздраве, добились разговора с министром Скворцовой и звонка ее заместителя по детству в Красноярск. Главный врач Первого московского хосписа провела десятки телефонных консультаций с местными врачами, сняли сюжет по ТВ, два специалиста из фондов вылетели экстренно в Красноярск с помпой для постепенного ввода морфина и на месте обучали врачей пользоваться этой помпой. Выходит, чтобы облегчить страдания больного, нужно «ручное управление»?
Самоубийство генерала Вячеслава Апанасенко в феврале прошлого года «встряхнуло» систему. 66-летний контр-адмирал выстрелил себе в голову. У Апанасенко был рак поджелудочной железы в последней стадии. В предсмертной записке он указал виновников — Минздрав и правительство. Как выяснилось позже, его семья не успела собрать нужное количество подписей на рецепте для получения необходимого ему обезболивающего.
История получила широкий резонанс. Дочери покойного не стали скрывать причины ухода отца. «Мой отец совершил это не для себя и не потому, что он не мог дальше справляться с этой тяжелой болью, — рассказала Екатерина Локшина на своей странице в соцсети. — В день перед его смертью маме в очередной раз не удалось получить морфин, прописанный для него, потому что не хватило буквально одной подписи. И когда она пришла домой в подавленном состоянии, видимо, это и стало последней каплей».
В поликлинике, к которой был прикреплен контр-адмирал Апанасенко и где он получал обезболивающие препараты, заверили, что врачи действовали в рамках нормативных документов.
Тогда в Минздраве заговорили об упрощении доступа к наркотическим обезболивающим для онкобольных. В конце декабря Совет Федерации одобрил закон, повышающий доступность обезболивающих наркотических лекарств для нуждающихся в них тяжелобольных людей. Но, как отмечает Нюта Федермессер, «новые законы все равно начинают работать далеко не сразу, и даже начав, упираются в черствость и безразличие».
— После смерти генерала Апанасенко на федеральном уровне внесены следующие изменения в закон, — говорит собеседница. — Обезболивающий препарат может выписывать не только онколог, а любой врач, к которому обратился пациент с хроническим болевым синдромом; количество подписей на рецепте зависит от решения главного врача учреждения, то есть по закону достаточно и одной подписи — только лечащего врача. В новой версии московского приказа прописан прямой запрет на выписку пациентов, нуждающихся в обезболивании опиоидными анальгетиками, накануне выходных и праздничных дней. Есть и другие позитивные изменения. На бумаге... Все на бумаге... На местах по факту все работает по-старому.
«Скорая» не приезжает, если называешь диагноз больного — рак»
На прошлой неделе в Первом столичном хосписе состоялся брифинг, посвященный проблемам обезболивания. Директор проекта «Содействие» Ольга Гольдман сделала свои выводы:
— Во второй половине 2014 года к нам поступило больше 5 тысяч телефонных звонков на «горячую линию» с жалобами. Треть — Москва. 43% из звонивших — люди в четвертой стадии рака. 13% людей интересовались медучреждениями, просили подсказать, куда лучше обратиться. Это говорит о том, что районным поликлиникам они не доверяют. 14% жаловались на нехватку хосписов в стране. Также народ волновал вопрос: «Что делать, если «скорая» не приезжает, когда называешь диагноз онкология?»
Диана Невзорова, главный врач Первого московского хосписа: «Пациенты с болевым синдромом в выходные и праздники вынуждены вызывать скорую помощь, так как больше им некуда обратиться. Однако чаще всего при хроническом болевом синдроме приоритетом для врача скорой помощи все же является трамал, а не более сильный наркотический препарат. В укладке доктора скорой помощи всегда есть ампула морфина, но он охотнее использует ее пациентов после ДТП или инфаркта, но не для онкобольных. Боль онкологического больного принято не считать угрожающим жизни состоянием, хотя мы видим другие примеры. Также у многих врачей нет практики адекватного, грамотного обезболивания. А сами пациенты зачастую боятся сильных обезболивающих, считая, что они ухудшают качество жизни и продолжают лечение слабыми средствами. Умерший Апанасенко тоже долгое время обходился средствами, купленными в аптеке без рецепта».
12 декабря 2014 года: «У моей матери рак. Когда обезболивающее перестает действовать, это видно. И слышно. Приехал к онкологу за лекарствами. «Начнем с трамадола, — сказал онколог, — не поможет — перейдем на наркотики». Не помогло, сутки смотрели и слушали. «Переходим на наркотики», — сказал на следующий день онколог. Пишет бумагу. Получать здесь? «Что вы, это же наркотики. В свою поликлинику, к участковому». В поликлинику не успел. Дома даю матери два трамадола. Почти подряд. Кое-как помогло. Ночи нет. В восемь утра в своей поликлинике. В регистратуру очередь. Участковый с четырех. К заведующей. Объясняю про онкологию и болевой синдром. Спрашивает, понял ли я про участкового. Я кричу. Берет мою бумагу, и идем к старшей сестре. Кабинет закрыт. Предлагает подождать. Опять срываюсь. Заведующая убегает искать старшую медсестру. Через десять минут та приходит. Адекватная, замотанная. Все понимает. Нет карты. Находят. Теперь нужен врач, чтобы оформить бумаги. Пишу расписку. Это же наркотики. Все документы, паспорта, полисы. Ушли делать ксерокопии. Пришли. Сорок минут на заполнение бумаг. Получать здесь? «Что вы, это же наркотики». Дает адрес аптеки. Час езды. Говорит, что если там нет данного лекарства, то надо снова к онкологу, переоформлять бумагу. Потом снова к ним. Расписание внизу. Звоню в аптеку. Ответили: «По наркотикам справок не даем». Печать внизу поставьте, напоминает сестра. К печатям очередь. Говорят, уже двадцать минут нет ее. Ладонью сильно бью по перегородке. Охранник встает и идет ко мне. Оборачиваюсь, отворачивается. Поехал. Лекарство есть. Даю бумаги. Через десять минут получаю коробочку и копию номерного рецепта. Для полиции. Это же наркотики. Влетаю в подъезд. На лестнице слышно, что трамадол уже не действует. Куртку на пол, таблетку в рот. Запей, запей, не спеши. Еще полчаса. Вроде заснула. Заснула. Тишина».
«Не забуду, какую военную операцию мы проделали за пару дней, чтобы выписанная из больницы умирать моя племянница Аня сразу получила пластырь дюрагезик. Для этого добрые врачи дали мне поддельную выписку на два дня раньше, я поехала к районному онкологу, потом к медсестре в поликлинику, потом в единственную аптеку... Два дня занималась только оформлением обезболивающего... Помню, как нам уже дома сменили дозу на вдвое большую. Чтобы обеспечить обезболивание морфием, мы за тысячу долларов врачу и за столько же завотделением положили Аню в паллиативное отделение. Никогда не забуду звонок Анюты оттуда в субботу: «Болит-болит-болит!» Даже там в выходные дни никто не мог изменить дозировку... И последнее, что не забуду, — как уговаривала меня врач в день ее смерти не давать ей последнюю таблетку морфина, ибо ей уже все равно, а у них якобы считается, что таблетку больной проглотить уже не может и врач ее кладет в карман. Анюта проглотила и умирала в полубеспамятстве, но по крайней мере без болевых морщинок на лбу».
«Дети испытывают такие же боли, только рассказать не могут»
После самоубийства генерала Кудрявцева президент благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер опубликовала в соцсети крик отчаяния.
«За два года работы в этом направлении я полностью рассталась с иллюзиями, что облегчить участь онкобольных легко и просто. В наш фонд звонят родители и родственники пациентов со всей страны. Даже имея на руках рецепт, они не могут его отоварить — к концу года в аптеках остался только трамал и промедол или омнопон, нет ни фентанила, ни морфина, ни МСТ. Почему это не вылезает наружу? Потому что врачи, зная об отсутствии этих препаратов, продолжают выписывать трамал или промедол, убеждая пациента, что ему нужно именно это. Вот вешается генерал ВВС. На шнурке, на ручке двери. До какого же унижения он должен был дойти... А я помню, несколько месяцев назад мы добивались обезболивания для призера Олимпийских игр, тоже в «ручном режиме»... И если бы не его медаль, не добились бы.
А если ты ребенок, ты еще и обречен страдать от неграмотности даже самих ведущих специалистов. Ведь даже в федеральных клиниках на уровне главврачей мамам внушают, что от морфина малыш умрет, а то, что без морфина страдает, — так это болезнь такая. А врач не виноват. Он просто ничего не читает, его вовремя не научили английскому, а на русском статей про обезболивание днем с огнем не сыщешь...»
— С детьми и вовсе непросто. Они испытывают такие же боли, только рассказать не могут. Застрелиться и повеситься они тоже не могут, — поясняет заместитель директора благотворительного фонда «Детский паллиатив» Наталья Савва. — Родители в этом случае боятся применять сильные обезболивающие. Чуть сняли боль, и хватит. Однажды к нам поступил мальчик с ДЦП и старым переломом ноги. Он был сирота. Оперировать его не стали. На ноге проступили пролежни, дотронуться было невозможно. Но он привык к боли. Он не разговаривал, и думал, что так и должно быть. Врачи часто сами не знают, какой препарат назначить ребенку. Дают 2-летнему лекарство, которое только в хирургии можно применять. Такие случаи были. Мало кто знает, что нет препаратов короткого действия для детей. Где взять профессионалов в этой области? Необходимы курсы повышения квалификации, в университете надо давать знания. Практически никто из медиков не умеет у нас пользоваться шприцами-помпами, которые могут подкожно вводить жидкий морфин одновременно с другими препаратами. Надо обучать медиков, которые не только боятся, но и не знают, как работать с болевым синдромом. Практически никто не умеет грамотно подключать для обезболивания успокоительные, психотропные препараты, нейролептики, антидепрессанты. Никто не думает о психологических аспектах болевого синдрома».
Новогодние праздники закончились. Онкобольные могут выдохнуть. Теперь у них в случае страшных болей есть какая-никакая возможность достучаться до врача.
Но впереди майские праздники...
P.S. Когда верстался номер, на информационную ленту пришла новость, по сути, не подкупающая новизной. В субботу в квартире на северо-востоке Москвы застрелился пенсионер. Мужчина 1933 года рождения выстрелил себе в рот из личного травматического пистолета Макарова. Пенсионер выжил и был госпитализирован, однако скончался в реанимации. Позже стало известно, что погибший страдал онкологическим заболеванием.
