На днях в «МК» побывал руководитель Московского городского центра рассеянного склероза, д.м.н., профессор и главный невролог Департамента здравоохранения столицы Алексей БОЙКО (в режиме онлайн-конференции он отвечал на вопросы наших читателей, в том числе и о судьбе центра). А заодно Алексей Николаевич рассказал о насущных проблемах лечения неврологических пациентов и о болезнях, которые должны быть в центре внимания нашего государства. Кстати, сейчас в Москве проживает более 7 тысяч больных рассеянным склерозом (15 лет назад было 1,8 тысячи), т.е. рост почти в 4 раза!
«Всю амбулаторную службу надо укреплять квалифицированными кадрами»
— Алексей Николаевич, в Москве активно идет переориентация лечения больных со стационара на амбулаторное звено. Но трудно представить, что в поликлинике рядовой врач сможет разобраться в сложном неврологическом диагнозе (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, эпилепсия, полинейропатия). И тем более назначить правильное лечение. Вы, отвечая на вопросы наших читателей, только что сказали: «Таким больным необходимо динамическое наблюдение…». Означает ли это, что терапию больной должен получать в стационаре, где врач будет корректировать лечение?
— Динамическое действительно означает постоянное наблюдение за таким больным, но это не обязательно делать в стационаре. Его можно вести и амбулаторно. Главное, чтобы его лечением занимался профессионал.
— Так ваш центр остается, закрывается, перепрофилируется? Именно об этом спрашивают многие наши читатели.
— Вопрос о дальнейшей работе нашего центра излишне драматизируется, пугая наших пациентов. А психоэмоциональный стресс — одна из причин активации патологического процесса при этом заболевании. Давайте обсудим этот вопрос спокойно, так как он связан с судьбами тысяч больных, ради которых в конечном итоге вся реорганизация и проводится. Оптимизация работы стационаров, которую сейчас проводит Департамент здравоохранения Москвы, конечно, необходима. Это веление времени, система здравоохранения становится другой, мы живем в жестких условиях одноканального финансирования по линии ОМС.
У нас многие годы был приоритет развития стационаров над амбулаторной службой. После реализации программы модернизации здравоохранения существенно усилены возможности амбулаторных центров, они получили оснащение. И многие задачи, которые раньше решались только в стационарах полного дня, сейчас уже потенциально можно решать на уровне поликлиник, дневных стационаров. Так что стратегически эта реорганизация обоснованна. По тактике реализации этих задач могут быть разные мнения, безусловно, необходимо укреплять всю амбулаторную службу квалифицированными кадрами, их надо готовить.
— Хотелось бы все же узнать о судьбе вашего центра, о его закрытии сейчас шумит вся пресса.
— Конечно, необходимо, чтобы наш центр существовал и дальше. И специализированный прием мы продолжаем вести. Сейчас в департаменте совместно с пациентскими организациями обсуждаются вопросы не столько о закрытии центра, сколько о его усилении базами в других клиниках, где работает кафедра. Так что специализированный прием больных сохранится, пусть наши пациенты не волнуются. В Москве помимо нашего центра РС есть несколько других неврологических центров: миастенический центр (для лечения нервно-мышечных заболеваний) в 51-й больнице, есть три центра лечения пароксизмальных состояний и эпилепсии (в 12, 71 и 81-й больницах), другие специализированные подразделения. А 11-ю больницу, точнее, уже филиал №1 24-й больницы, наверное, закроют.
Наш центр состоял и состоит из стационарного специализированного неврологического отделения для больных рассеянным склерозом, дневного стационара и всего четырех ставок врачей амбулаторной службы. Всего 4 ставки, на которых работает много специалистов на 0,25 и 0,5 ставки. Но это специалисты по своему профилю! При этом центр координирует научно-практическую работу по данному направлению не только в Москве, но и по всей стране, оказывает помощь пациентам с самыми сложными вариантами течения рассеянного склероза и другими аутоиммунными заболеваниями центральной нервной системы. Такие специализированные центры работают по всему миру, мы знакомы с работой и сотрудничаем с подобными центрами в Милане, Барселоне, Дюссельдорфе, Копенгагене, Бостоне и др.
— А в России много таких центров или вам приходится отдуваться за всех?
— Московский городской центр рассеянного склероза был первой ласточкой в своем роде в России (создан в 1998 году в составе 11-й горбольницы). Сейчас по модели МГЦРС в стране уже работает 54 центра РС. А наше учреждение превратилось в известный научно-практический центр, в котором постоянная врачебная работа совмещается с научными разработками и исследованиями новых методов лечения РС. При непосредственном участии врачей центра, которые одновременно являются сотрудниками больницы, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И.Пирогова, руководимой академиком Е.И.Гусевым, разрабатываются и внедряются самые передовые методы лечения. Проводится экспертная оценка результатов специфического, дорогостоящего, но при правильном подборе препаратов в большинстве случаев весьма эффективного лечения, позволяющего контролировать активность этого тяжелого заболевания лиц молодого возраста. Это именно «университетская клиника».
— При такой тяжелой патологии, как рассеянный склероз, главное, наверное, правильно поставить диагноз?
— Недавно в прессе было многократно высказано неверное отношение к диагнозу РС как к «чисто рентгенологическому». Дело в том, что все современные диагностические критерии подчеркивают: диагноз РС ставится исключительно клинически, а данные МРТ позволяют подтвердить диссеминацию процесса в месте и времени, и только. Но эти изменения на МРТ не специфичны и могут наблюдаться при очень многих заболеваниях. Почти в трети случаев, которые мы консультируем, диагноз рассеянный склероз не ставится, а снимается, потому что специфическая терапия работает только при точной постановке диагноза. Постановка диагноза и последующее начало лечения очень ответственное решение и для рационального расходования выделяемых на эту проблему огромных средств.
Конечно, любой грамотный невролог должен поставить диагноз рассеянного склероза, как и диагностировать эпилепсию, Паркинсона, опухоль мозга и др. заболевания в типичных случаях. Но не всегда бывают типичные варианты, не всегда все видно на МРТ, а некоторые виды лечения во всех европейских странах разрешены только в специализированных клиниках по лечению рассеянного склероза. Именно поэтому диагноз РС сейчас не приговор. Есть препараты первой линии, второй, третьей, большинству пациентов можно помочь.
— Но все это под силу только неврологам самого высокого класса. А дефицит даже «обычных» неврологов в Москве настолько велик, что о высоком классе и говорить не приходится. А тут еще сокращения врачей, закрытие больниц...
— Действительно, уровень развития медицинской науки сейчас такой, что даже квалифицированному специалисту, врачу-неврологу, невозможно знать все по определенному узкому направлению. Специалистов нельзя сокращать без предварительного обучения врачей общей практики. Необходимо постоянное постдипломное образование, чтобы в типичных случаях врачи могли и диагностировать болезнь вовремя, и лечить. А если сложный случай и знаний не хватает — бесплатно направлять пациентов в консультативные центры третьего уровня или в университетские клиники, где есть специалисты высокого класса.
Конечно, процесс подготовки квалифицированных кадров не одномоментный. Он должен выстраиваться годами. Невозможно сделать так, чтобы уже завтра все неврологи научились лечить, например, болезнь Паркинсона. При таких патологиях требуется сложнейший комбинированный подбор лекарств. Огромное количество новых специфических препаратов разрешено для лечения хронических неврологических заболеваний. Важна оценка пользы-риска, чтобы от лечения получить максимум позитивного эффекта и минимум негативных последствий.
Чтобы подготовить специалиста по РС, эпилепсии или болезни Паркинсона, необходимо минимум 5 лет активного обучения в повседневной практической работе. Есть неврологические школы, которыми так гордится, и по праву, наша страна. Очень много тонкостей диагностики, выбора оптимального препарата для длительного лечения, дозировки и т.д. И это не «гиперспециализация», а веление времени!
— «Должны быть», «будут»... Все это в необозримой перспективе. А что делать тяжелым больным сегодня?
— Возможности для того, чтобы получать адекватную помощь уже сейчас, есть. На перспективу мне представляются две основные задачи. Первая: продолжать повышать профессиональный уровень неврологов, чтобы они могли в большинстве типичных случаев оказывать больным квалифицированную помощь. Вторая: сохранить и укреплять специализированные центры, где работают врачи, имеющие дополнительную квалификацию, знания, опыт, которые успешно занимаются определенной патологией. Чтобы была возможность оказывать квалифицированную помощь в сложных, нетипичных случаях.
В последние годы наш центр постоянно проводит дополнительное обучение неврологов по проблемам рассеянного склероза. В марте прошлого года вместе с Институтом инсульта РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Национальной ассоциацией по борьбе с инсультами, Ассоциацией реабилитологов и Обществом поддержки родственников больных с инсультами организационно-методический отдел по неврологии Департамента здравоохранения Москвы провел в 1-й Градской больнице двухдневную «Школу инсульта», которую посетили сотни врачей-неврологов. Такая учеба должна быть постоянной.
Надо усиливать преподавание неврологического профиля в университетах. И сохранить достижения, которые есть, укрепить эти направления с помощью огромной материально-технической базы, которую московское здравоохранение получило в последние годы.
— Значит, как вы сами сказали, «амбулаторный прием хронических больных неврологического профиля должен соответствовать определенному уровню» — это не «про сейчас»?
— Тяжелых пациентов, конечно, надо экстренно госпитализировать в специализированные неврологические отделения (по медицинским, а не по социальным показаниям). Но во всем мире многие лечебные вопросы решаются на амбулаторном уровне или на уровне дневного стационара. Там пациента в один день могут и обследовать, и пролечить (например, поставят капельницу), и отпустить домой. Такая практика доказала свою эффективность, в том числе и в нашем центре, где активно работает дневной стационар. И по обороту пациентов так лучше: лечение получает больше больных, чем в обычном стационаре.
Амбулаторные центры Москвы сейчас тоже имеют оснащение, которое раньше было доступно лишь некоторым высокоспециализированным стационарам. В них есть томографы, экспертные приборы УЗИ, энцефалографы. Так что получить обследование и отработать план лечения в типичных случаях можно и нужно уже сейчас.
«Аутоиммунных заболеваний становится все больше»
— Алексей Николаевич, в каких случаях при неврологической патологии все же нужна госпитализация?
— Как прописано в рекомендациях, «в острых случаях или при обострении хронического заболевания». Главное: госпитализация должна быть по показаниям. А это — все сосудистые проблемы, особенно если есть подозрение на инсульт (на самых ранних стадиях эти пациенты обязательно должны быть госпитализированы в специализированный стационар); пациенты с выраженным обострением рассеянного склероза, с различного рода острыми полинейропатиями, при впервые развившемся эпилептическом припадке и т. д.
— А это правда, что врачей сейчас штрафуют за то, что они «излишне» госпитализируют?
— Да, я слышал, что работники страховых компаний штрафуют врачей в случае необоснованных госпитализаций. Но еще жестче, как я знаю, наказывают рублем, если они вовремя не госпитализируют пациента с обострением заболевания.
— Существует ли связь между хроническим стрессом и развитием тяжелых неврологических заболеваний? И растет ли число «нервных больных» в периоды экономических и политических кризисов?
— Что касается рассеянного склероза, такая связь просматривается. Это показано на больших эпидемиологических исследованиях в странах Центральной и Северной Европы: наличие у человека хронического стресса связано с более высокой частотой обострений РС. Можно назвать два основных фактора, связанных с повышенным риском обострения этого аутоиммунного заболевания нервной системы. Первый — это инфекции, которые циркулируют в местах плотного проживания людей, в мегаполисах; второй, как я уже отмечал, — хронические психоэмоциональные стрессы. Кстати, стрессы вызывает и нагнетание негативной информации в СМИ, в том числе электронных. Она ранит людей со сложными неврологическими заболеваниями.
— Есть ли сейчас в России эффективные отечественные препараты для лечения тяжелых неврологических заболеваний, например рассеянного склероза?
— Есть. Два препарата уже доказали свою эффективность в клинических исследованиях и активно используются. Они практически вытеснили импортные аналоги. Хотя в начале были проблемы с переносимостью длительного курса, но сейчас они решены. Проводятся клинические исследования и других российских препаратов. Если будет доказана их эффективность, безопасность и одинаковая переносимость по сравнению с зарубежными аналогами, они тоже будут иметь возможность выйти на наш рынок.
