— Леонид Михайлович, план сокращения городских больниц, который появился в Интернете, наделал немало шума. Это реальный документ или чья-то злая шутка?
— Если почитать, как это преподносилось СМИ, то я увидел массу фактических ошибок — и в цифрах, и в фактах. Два года назад, когда мы заполнили лечебно-профилактические учреждения Москвы современной техникой (а мы, кстати, оснастили столицу лучше, чем какой-либо другой мегаполис Европы), при этом сэкономив значительные бюджетные средства, потому как купили оборудование гораздо дешевле, чем это делалось ранее, журналисты задавали один вопрос: «А есть ли кому на этой технике работать?». Нам говорили: да, «железа» вы накупили, но ведь качество наших врачей нам известно. И известно, что медики часто берут с пациентов деньги, что в стационарах без подношения не то что операцию — клизму не поставят. Мы защищали врачей как могли, но при этом прекрасно понимали, что упреки пациентов часто вполне обоснованы. Так вот, чтобы выяснить ситуацию изнутри, узнать, какие стационары у нас работают эффективно, а какие — не очень, мы заказали трем независимым экспертным группам проведение обследования городских поликлиник и больниц по абсолютно объективным показателям, включая «контрольную закупку». В итоге появилось три доклада. Один из них составили российские ученые из одного института с участием профессионалов в области экономики здравоохранения, два других — международные эксперты. Международные эксперты сравнивали московскую систему здравоохранения с системами здравоохранения Западной Европы и мегаполисов Юго-Восточной Азии (Токио, Сеула и Сингапура). По итогам нам выдали рекомендации по модернизации столичного здравоохранения и составили «дорожные карты», включающие конкретные мероприятия и даже конкретных лиц, которые должны заниматься теми или иными шагами.
Один из докладов, который составляли отечественные эксперты, точнее, его часть, представляющая собой «дорожную карту», оказался в публичном доступе. Будет ли следовать Департамент здравоохранения этому плану? Отчасти, конечно, да. Но как бы нам не хотелось в одночасье стать похожими на Сеул или Париж, мы должны соотносить свои действия с нашими реалиями.
— Что было в тех разделах доклада, которые не попали в Интернет?
— Там была аналитика, рейтинг городских больниц. Например, выяснилось, что в больнице №61 средняя зарплата врача по ОМС составляет 13 тысяч рублей, тогда как по городу — 70 тысяч. Средний оборот койки в этой больнице — 9 пациентов за год, а не 30, как это должно быть. Оперативная активность в больнице — всего 29%. То есть из 100 хирургических больных оперируют только 29. Откуда возьмутся деньги на зарплаты, если людей зачем-то госпитализируют в хирургические отделения, а хирурги к ним не подходят? Разве секрет, что для того, чтобы получить в больнице хорошую палату, нужно заплатить (и нередко) медперсоналу? Все понимают, что так жить нельзя. Но почему-то думают, что и поменять ничего тоже нельзя. С подавляющим большинством выводов экспертизы я согласен. Будет ли она реализована в таком виде, я не уверен. Но исследование показало нам, какие больницы в городе работают эффективно, а какие — нет.
— Но насколько к здравоохранению можно вообще применять критерии эффективности, окупаемости, рыночной экономики?
— Никто так не ставит вопрос. Но нужно учитывать, что у нас уже с 1992 года стала вводиться система страховой медицины, одноканальное финансирование больниц. Работодатели платят взносы в Фонд обязательного медицинского страхования, а город из наших налогов платит за неработающее население: детей, инвалидов, стариков. Так что деньги, хочешь не хочешь, приходится считать.
— План оптимизации системы здравоохранения попал в Интернет только сейчас, но ведь сами закрытия начались уже давно, еще три года назад…
— Во-первых, ни одна больница в городе еще не закрыта. Да, были приняты решения о присоединении ряда низкоэффективных больниц к другим стационарам и создании многопрофильных госпитальных комплексов. Вот представьте ситуацию: бабушка ложится в глазную больницу для проведения операции по поводу катаракты. А у нее начинается инфаркт миокарда. Но в больнице нет ни кардиолога, ни кардиореанимации. Приходится звонить в «03» и перевозить ее по пробкам в больницу, где все это есть, — про катаракту к тому времени придется временно забыть. Получается, что человек, находясь в стационаре, не может получить в нем медицинской помощи.
— Но такое же нечасто бывает?
— Я бы сказал, нередко. Возьмем, к примеру, больницу №11, которая состоит только из терапевтических отделений, где никогда не было хирургии. И если у ее пациента вдруг развивается острый аппендицит, его приходится перевозить в другой стационар.
— Получается, что в Москве нужны вообще только многопрофильные клиники?
— Вот именно! В Москве, как и в любом другом мегаполисе, должны быть преимущественно крупные многопрофильные стационары, где пациент может получить полный комплекс услуг и откуда его не потребуется никуда перевозить. И именно в этом суть реформы стационарной помощи в столице. В этих стационарах должны быть сконцентрированы так называемые «интенсивные» койки, как раз и работающие в системе ОМС.
Некоторые из больничных корпусов, которые планируется высвободить в результате реформы, будут переданы под создание «социальных коек» по уходу и паллиативной помощи, которые могут финансироваться напрямую из бюджета. Ведь койки для интенсивного лечения и для ухода — это совершенно разные вещи. Вторых нам действительно не хватает.
— Выходит, на месте больниц, которые хотят закрыть, появятся новые социальные стационары? На месте корпусов 72-й больницы — тоже?
— Да, часть площадей неэффективных больниц будет перепрофилирована в «социальные» койки. Всегда, даже при советской власти, показанием для госпитализации были острые состояния или обострение хронических заболеваний. Сами хронические заболевания показаниями для госпитализации никогда не были. Например, у человека сахарный диабет вне обострения — он не должен лежать в больнице. Другое дело, если у него диабетическая кома или декомпенсация диабета. Однако хронические больные вне обострений иногда тоже нуждаются в уходе. При этом такие пациенты не требуют проведения компьютерной томографии, им не нужны лапароскопия, реанимация. Им нужны только врачи и сестринский персонал. И все это будет на социальных койках.
— Чем объективно вызвана необходимость сокращения в столице хирургических коек?
— Мы вложили в модернизацию здравоохранения 105 миллиардов рублей. И все радовались, когда в каждом хирургическом отделении появилась лапароскопическая техника. Никто при этом не задумывался, что при проведении таких малокровных операций среднее время пребывания пациента на койке уменьшается в несколько раз. И вместо одного пациента за 10 дней через одну койку можно провести до 5 человек. В итоге в некоторых больницах койки стали пустовать, и главные врачи начали класть на них амбулаторных пациентов, лишь бы получить деньги со страховых компаний. Конечно, нас ругали, и ругали справедливо, что в поликлиниках вообще ничего нет, и они превратились в некие бюро по выдаче больничных листов и направлений на госпитализацию. Однако после того как поликлиники стали оснащены не хуже, чем любой стационар, там установили УЗИ экспертного класса, компьютерные томографы, вдруг возникло удивление: а почему это теперь не госпитализируют для обследования? Вот тогда и возник профицит коек и профицит некоторых специалистов. Стало понятно, что у нас перепроизводство урологов, гинекологов, дерматовенерологов. При этом в поликлиниках катастрофически не хватает участковых терапевтов, врачей лучевой диагностики, а в стационарах — анестезиологов-реаниматологов. Поэтому сегодня город готов бесплатно переобучать врачей — с сохранением зарплаты, заметьте.
— Решиться на такое врачу, который 20–30 лет работал гинекологом, непросто…
— Конечно, реаниматолог или участковый терапевт — это тяжкий труд, несравнимый с усилиями по установке электродов на ягодицы с неизвестным эффектом, но если врач мечтает остаться в профессии, то он примет наши предложения о переобучении или повышении квалификации.
Когда пресса начинает жалеть несчастных врачей, которые останутся без работы, хочется спросить: кто у нас для кого? Врачи для пациентов или пациенты для врачей? И вот когда жалеют врачей, такое ощущение, что при этом никто не думает, кто будет лечить их детей и внуков через несколько лет. Сегодня мы имеем рыночную систему высшего образования, в том числе и медицинского. Ни для кого уже не секрет, что экзамены и зачеты по сути можно купить, а значит, реально купить и диплом врача. Об этом все говорят, но когда встает вопрос о том, чтобы допустить к пациенту только квалифицированных врачей, всех начинает волновать: а чем же займутся малоквалифицированные?
— И все же: в опубликованном в Интернете плане говорится о сокращении 7 тысяч врачебных ставок. Такие планы есть?
— Начнем с того, что каждая больница и поликлиника, имеющая статус государственного учреждения, сама формирует штатное расписание и сама определяет, сколько и каких специалистов ей необходимо. Никаких директив по этому поводу не будет. Но примерные подсчеты говорят, что поликлинические объединения, имеющие около 200 тысяч прикрепленного населения, могут работать эффективно и качественно, имея в штате примерно 400 врачей. Если учесть, что в одном объединении примерно 5–6 структурных подразделений (поликлиник, клинико-диагностических центров), то в каждом из них достаточно иметь примерно по 80 врачей.
— Да разве столько сейчас есть, допустим, в поликлинике?!
— Есть. Только вы этого не знаете. В некоторых поликлиниках у главного врача по 10 заместителей. Эксперты, которые сравнивали эти цифры с тем, что сейчас существует в странах Западной Европы и Юго-Восточной Азии, считают, что это перебор.
— Откуда же у нас тогда очереди, если у нас столько врачей?
— Очереди не потому, что не хватает врачей вообще. А потому, что не хватает 5 тысяч врачей-терапевтов в амбулаторном звене. И очереди в основном формируются искусственно: основной поток пациентов ложится на узких специалистов, а врачи-терапевты по сути превратились в диспетчеров, которые лечения не назначают, а лишь распределяют пациентов по другим специалистам. Но их винить тоже нельзя — так повелось еще со времен СССР. Тогда пациентов с болями в сердце полагалось тут же направлять к кардиологу, тот определял его к врачу функциональной диагностики на кардиограмму, тот — обратно к кардиологу, потом опять к терапевту… И эту систему переломить сложно.
— Но ведь сейчас записаться к узкому специалисту невозможно — сначала надо пойти к терапевту!
— Не совсем так. Мы не призываем пациента со сломанной ногой обратиться к терапевту, а не направиться прямо к травматологу; другое дело — обращение к врачам терапевтических специальностей. Человек зачастую не может сам определить, какой конкретно врач ему нужен. Если болит в области сердца, это вовсе не значит, что требуется кардиолог. Возможно, дело связано с позвоночником — это и должен определить терапевт или врач общей практики. Мы рассчитывали, что, попадая к терапевту, пациент должен решить часть своих проблем. Но на практике терапевты превратились в диспетчеров…
Кстати, с введением электронной очереди, а это штука объективная, очереди в поликлиниках к специалистам уменьшились примерно на полтора дня. В опубликованной территориальной программе государственных гарантий формализованы наши обязательства по срокам ожидания наиболее востребованных специалистов и обследований.
— И ни одна койка не сократилась?
— Почему же? Сокращения коек были. Впрочем, были и расширения коечного фонда. Сколько — не знаю и знать не хочу. Это проблема главных врачей. Они должны исполнить государственное задание по интенсивному и качественному лечению больных. Я знаю другие цифры, которые могут продемонстрировать эффективность нашей реформы. За три года смертность от инфаркта миокарда в столице снизилась почти в 3 раза. Средняя ожидаемая продолжительность жизни москвича на 5 лет выше, чем в России. Смертность от туберкулеза у нас в 4 раза ниже, чем в среднем по России, и за последние 3 года она снизилась вдвое. Младенческая смертность даже при новых критериях живорождения (а теперь мы регистрируем детей весом от 500 граммов) у нас снизилась. И стала даже ниже, чем в 2011 году, когда действовали старые критерии живорождения. С 2011 года у нас фиксируется устойчивый прирост населения, то есть рождаемость превышает смертность. Выявляемость онкологических заболеваний у нас в несколько раз выше, чем в среднем по России, а смертность — такая же. Так что вам, как говорится, «шашечки или ехать»? Количество коек или результат?
— С учетом планов федерального центра по серьезному сокращению расходов на медицину, что ждет Москву?
— Я мечтаю, чтобы в нашем государстве расходы на здравоохранение только росли. Но я несу ответственность лишь за Москву. И скажу, что расходы на здравоохранение в Москве не только не снижаются, но и растут. Другое дело, что есть инфляция, девальвация рубля. Мы во многом зависим от импорта — по лекарствам, запчастям для высокотехнологичного оборудования. И все же при почти полуторатриллионном бюджете Москвы почти один триллион идет на здравоохранение, образование и социальную политику. Причем консолидированный бюджет (ОМС + бюджетные ассигнования) московского здравоохранения по сравнению с 2010 годом вырос почти в два раза. Ни в одном регионе на эти цели нет таких расходов. Но тратить деньги, конечно, нужно с умом.
— Много вопросов вызывает работа московской «скорой». В редакцию обратились врачи одной из подстанций с криком души: они говорят, что им дали четкие указания делать все возможное, чтобы не доставлять больных в стационары. Иначе — штраф. Это подтверждает и случай нашей коллеги из другого издания: ее родственницу 5 раз отказывалась госпитализировать «скорая» — в итоге 50-летняя женщина умерла от пневмонии…
— Как и прежде, показанием для госпитализации является экстренное состояние или обострение хронического заболевания. И если врачи отказываются госпитализировать человека в таком состоянии, их не только ждет штраф — их могут выгнать с работы. А вот если они кого-то за 500 рублей везут в больницу «полежать» — тогда да, их оштрафуют. Неоправданный отказ от госпитализации больного с пневмонией, если больной еще и умирает в результате этого, — это врачебное преступление. Врач должен отвечать за то, что он делает. И какими инструкциями можно регламентировать деятельность врача? Маскировать свою профессиональную непригодность инструкциями или приказами нельзя.
— И все же приказ о показаниях к госпитализации существует. Куда людям обращаться, если они столкнутся с такой ситуацией, что в остром состоянии их не везут в больницу?
— Нужно звонить на «горячие линии» Департамента здравоохранения города Москвы или мэрии Москвы. Описанная вами ситуация как раз о том, о чем я говорил выше, — о низкой квалификации некоторых врачей. Поэтому во всех поликлиниках и больницах проводится переаттестация.
Пациенты не должны страдать! Они должны лечиться у хороших врачей. А если хирург не хочет овладевать лапароскопом, он не сможет работать хирургом. Во всем мире, например, прием гинеколога обязательно сопровождается УЗИ, которое выполняет сам врач в своем кабинете. У нас же пациентов гоняют по другим специалистам. И если гинеколог будет работать за троих специалистов, и он будет получать больше, и пациент останется доволен. И в этом тоже суть нашей реформы.
— Подушевой механизм финансирования в учреждениях здравоохранения и образования останется?
— Да, его никто не отменял. И любой главный врач заинтересован в том, чтобы в его учреждение шли. Но идут, как правило, на хороших врачей. Даже если такие врачи обладают жутким характером и находятся в оппозиции к администрации, их никогда не выгонят. Ведь вместе с ними больница или поликлиника потеряет и пациентов, и финансирование. Те же принципы подушевого финансирования существуют и в образовании.
— Тогда проясните ситуацию, сложившуюся с объединением школ…
— Школы у нас — разные. Разные учителя и разные родители. Нормальные родители стремятся выбрать для ребенка школу с хорошей репутацией. И вот в некоторых школах у нас был огромный конкурс, а некоторые стояли полупустыми. При переходе на подушевое финансирование предусмотрено 63 тысячи в год на ребенка начальной школы и 123 тысячи рублей — на ученика старших классов. То есть чем больше учеников в школе, тем больше ее доходы, тем больше зарплаты у учителей. Но такие школы не резиновые. Поэтому мы и решили объединять сильные школы со слабыми. В результате на место неумелых директоров и не очень умелых преподавателей приходили учителя, которые умеют привлекать учеников. В итоге количество плохих школ у нас уменьшилось, а количество хороших школ — увеличилось. Кроме того, если школа (или теперь уже школьное объединение) по итогам ЕГЭ и олимпиад попадает в список лучших, ей выдаются гранты от мэрии Москвы. В 2015 году это будет почти 1 миллиард рублей.
Кстати, о качестве образования после реформы можно судить хотя бы по тому, как меняются показатели успеваемости наших детей: среди топ-500 российских школ — московских школ 89. Отличников по результатам ЕГЭ у нас почти в два раза больше, чем по стране, а количество высокобалльников — более чем в три раза.
В 2014 году на заключительном этапе Всероссийской олимпиады школьников команда города Москвы показала лучший результат по количеству победителей за все время проведения — 123 человека из 68 школ (в 2013 году — 84 человека из 52 школ). Всего призерами олимпиады стали 254 ученика из 77 школ. А ведь этот результат не подтасуешь и не подделаешь.
Так что объединения школ, а также поликлиник и больниц, которые идут сейчас в городе, принесут москвичам только пользу. В этом я не сомневаюсь.
